ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ВИРТУАЛЬНОЙ ИЛЕОСТОМОЙ ПОСЛЕ НИЗКОЙ ПЕРЕДНЕЙ РЕЗЕКЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ

ВВЕДЕНИЕ

Колоректальный рак остается одним из самых распространенных злокачественных заболеваний в Российской Федерации и в мире. Хирургическое лечение рака прямой кишки в комбинации с предоперационной химиолучевой или лучевой терапией является золотым стандартом лечения рака прямой кишки.

Согласно клиническим рекомендациям «Рак прямой кишки», утвержденным Минздравом Российской Федерации, при наложении низкого колоректального анастомоза показано формирование защитной петлевой илеостомы с целью снижения последствий и тяжести возможных осложнений в связи с высоким риском несостоятельности колоректального анастомоза [1].

Стома влияет на все аспекты жизни пациентов. Больным необходимо не только научиться ухаживать за стомой, но и сделать ее частью своей повседневной жизни. Пациенты со стомой чаще страдают от плохого психического самочувствия, сексуальной дисфункции, а также духовных, социальных и физических расстройств [2][3].

Напротив, отсутствие стомы в послеоперационном периоде характеризуется высоким качеством жизни без значимого увеличения частоты несостоятельности кишечного анастомоза. Тем не менее дискуссия о значении защитной коло- или илеостомы при низких колоректальных анастомозах продолжается [4].

Одним из оптимальных направлений для решения этой дилеммы является формирование виртуальной илеостомы (ВИ), которая представляет собой подготовительный этап илеостомы и заключается в проведении мягкой трубки-держалки под брыжеечным краем подвздошной кишки и выведением этой трубки через прокол на коже, таким образом подвешивая тонкую кишку под передней брюшной стенкой.

ВИ позволяет формировать реальную илеостому у ограниченного числа пациентов с абсолютными показаниями при низком колоректальном анастомозе. Трансформация виртуальной илеостомы в реальную позволяет своевременно отвести каловую струю и снизить тяжесть послеоперационных осложнений [5][6].

Таким образом виртуальная илеостома позволяет избежать напрасного формирования илеостомы, что должно улучшать качество жизни пациентов без ухудшения результатов хирургического лечения.

В исследование включены пациенты, оперированные в объеме низкой передней резекции в плановом порядке по поводу рака прямой кишки I–III стадии, у которых был сформирован первичный аппаратный анастомоз и которые ранее не подвергались хирургическому вмешательству на толстой кишке.

Критерии невключения в исследование: местнораспространенный рак с вовлечением соседних органов (T4b), тяжелая сопутствующая патология в стадии декомпенсации, невозможность или нежелание пациентов проходить анкетирование.

Цель – оценить качество жизни пациентов с виртуальной илеостомой в послеоперационном периоде после низкой передней резекции прямой кишки в сравнении с больными с реальной илеостомой.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено одноцентровое ретропроспективное исследование, в которое вошли 89 больных, оперированных по поводу рака прямой кишки в онкологическом отделении Сургутской окружной клинической больницы в 2018–2025 гг. Все пациенты подписали информированное добровольное согласие на лечение и на операцию.

В первую группу ВИ вошли 46 больных, у которых на завершающем этапе операции была сформирована виртуальная илеостома по оригинальной методике, разработанной в нашей клинике (патент на изобретение № 2829422 от 30.10.2024). Особенность формирования виртуальной илеостомы по разработанной методике заключается в использовании двух мягких трубок-держалок (вместо одной трубки в оригинальной методике), на которых подвешивается сегмент подвздошной кишки, для снижения риска перекрута и заворота подвздошной кишки.

Вторая группа петлевая илеостома (ПИ) представлена 43 пациентами, у которых при первичном вмешательстве была сформирована петлевая илеостома по Тернбуллу.

Для оценки качества жизни было применено двойное анкетирование согласно опроснику SF-36. Первоначально опросили пациентов обеих групп в день поступления в стационар, до проведения хирургического лечения. Качество жизни пациентов с виртуальной илеостомой повторно оценивали перед удалением элементов виртуальной стомы (2 мягкие трубки, на которых был подвешен сегмент подвздошной кишки) на 10–12-е сутки послеоперационного периода. Качество жизни больных с реальной стомой, в том числе и у пациентов, которым потребовалась трансформация виртуальной стомы в реальную, оценивали за 1–2 дня до выписки из стационара.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием программы IBM SPSS Statistic v. 27. Статистический анализ, проведенный для количественных параметров сравнения с использованием одновыборочного критерия Колмагорова – Смирнова, показал ненормальное распределение по всем показателям. Для оценки количественных показателей был использован U-критерий Манна – Уитни. Для сравнения качественных показателей групп были использованы χ² Пирсона и точный критерий Фишера. Различия в группах считались достоверными при p < 0,05, доверительный интервал (ДИ) рассчитывался на 95 %.

Для оценки однородности сравниваемых групп были выбраны следующие критерии сравнения: пол, возраст, тяжесть анестезиологического риска по шкале ASA, проведение неоадъювантного лечения (предоперационной химиолучевой терапии), стадии онкологического заболевания.

Конечные точки сравнения: частота и характер послеоперационных осложнений на госпитальном этапе с их оценкой по шкале Clavien-Dindo, качество жизни пациента, оцененное при помощи опросников SF-36 до и после хирургического лечения.

Получено согласие этического комитета Сургутского государственного университета на публикацию материала.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В группе ВИ мужчин было 29 (63,0 %), а женщин – 17 (37,0 %), а в группе ПИ мужчин было 23 (53,5 %), а женщин – 20 (46,5 %), p = 0,396.

Медиана возраста для группы ВИ составила 58,5 [ 50,5; 72,0], 95 % ДИ: 57,1–63,9 года, а для ПИ – 61,0 [ 52,0; 73,0], 95 % ДИ: 58,8–65,7 года, p = 0,521.

Степень анестезиологического риска (ASA) позволяет объективно оценить тяжесть сопутствующей патологии пациентов при подготовке к проведению хирургического лечения. ASA I в группе ВИ – 10 (21,7 %) больных, у ПИ – 3 (7,0 %) пациента, ASA II в группе ВИ – 25 (54,3 %) больных, у ПИ – 26 (60,5 %) пациентов, ASA III в группе ВИ – 11 (23,9 %) больных, у ПИ – 14 (32,6 %) пациентов, p = 0,132.

Неоадъювантная терапия проводилась у 17 (37,0 %) больных группы ВИ и у 11 (25,6 %) пациентов группы ПИ, p = 0,248.

I стадия рака прямой кишки была у 15 (32,6 %) больных группы ВИ и 9 (20,9 %) пациентов группы ПИ, II стадия заболевания была у 17 (37,0 %) больных группы ВИ и у 20 (46,5 %) группы ПИ, III стадия была у 14 (30,4 %) пациентов группы ВИ и у 14 (32,6 %) группы ПИ, p = 0,44. Таким образом, статистически значимых различий в группах сравнения в предоперационном периоде выявлено не было.

Результаты проведенного анкетирования пациентов при поступлении в стационар перед началом хирургического лечения представлены в табл. 1.

По результатам оценки качества жизни пациентов перед хирургическим вмешательством не было выявлено ни одного статистически значимого различия по основным категориям сравнения.

Результаты хирургического лечения представлены в табл. 2.

Достоверно большее число послеоперационных осложнений СD I–II (p = 0,019) составили парастомальные осложнения (p = 0,013) в группе ПИ – 8 (18,6 %) в сравнении с группой ВИ – 1 (2,2 %). Статистически достоверных различий по другим классам CD не отмечено. Несостоятельность анастомоза развилась у 4 (8,7 %) больных группы ВИ и у 5 (11,6 %) пациентов группы ПИ, p = 0,734.

Виртуальная илеостома была трансформирована в реальную илеостому у 4 (8,7 %) больных группы ВИ в связи с клинически проявившейся несостоятельностью анастомоза, у остальных 42 (91,3 %) пациентов элементы виртуальной илеостомы были удалены в условиях перевязочного кабинета на 10–12-й день послеоперационного периода.

Результаты оценки качества жизни пациентов в послеоперационном периоде представлены в табл. 3.

Проведенный анализ демонстрирует значительно более высокое качество жизни у пациентов с виртуальной илеостомой в сравнении с больными группы ПИ. Параметры ролевого функционирования и жизненной активности также были выше в группе ВИ, однако различия оказались статистически недостоверными.

Учитывая проведенный анализ в предоперационном периоде, группы сравнения сопоставимы и не имеют значимых различий по клиническим характеристикам. Следует подчеркнуть, что единственным значимым отличием между группами ПИ и ВИ являлся способ формирования илеостомы на завершающем этапе хирургического лечения. Элементы виртуальной илеостомы не влияют на качество жизни пациентов и не приводят к ограничению физической активности или ухудшению эмоционального состояния.

Важным аспектом, непосредственно ухудшающим качество жизни пациентов, является не только наличие самой стомы, но и большое количество парастомальных осложнений [7]. Частота таких осложнений колеблется в широком диапазоне от 9,5 до 31,8 % [8–10]. Самым частым осложнением у этой категории больных является химическое повреждение кожного покрова [11]. По данным систематического обзора литературы, проведенного F. D’Ambrosio и соавт., которые оценивали только кожные осложнения илеостомы и колостомы, был сделан вывод о развитии данной патологии у 36,3–73,4 % после операции [7]. В нашем исследовании частота послеоперационных парастомальных осложнений составила 10,1 % от общего количества пациентов, включенных в исследование, и была достоверно выше в группе ПИ (18,6 % (n = 8)), чем в группе ВИ (2,2 % (n = 1), p = 0,013).

В двух крупных исследованиях с метаанализом, посвященных сравнению результатов лечения пациентов с виртуальной и реальной илеостомой, не получено данных о значимом различии в числе тяжелых послеоперационных осложнений (CD ≥ III) [5][6]. Наше исследование демонстрирует схожие результаты, подтверждая безопасность виртуальной илеостомы вместо реальной на завершающем этапе хирургического лечения рака прямой кишки.

Хотя ряд проведенных в последнее время исследований демонстрирует отсутствие значимого различия в качестве жизни между группами пациентов с формированием постоянной стомы и после операций с восстановлением непрерывности подвздошной кишки, тем не менее выявлены различия по показателям физического и ролевого функционирования в пользу пациентов без стомы. Пациенты со стомой более подвержены нарушениям эмоционального и социального функционирования [12].

Полученные в нашем исследовании результаты подтверждают мнение авторов об улучшении качества жизни пациентов без традиционной илеостомы. Достоверно значимые различия были получены по следующим параметрам сравнения качества жизни пациентов после операции: физическое функционирование, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, интенсивность боли, общее состояния здоровья, социальное функционирование, психическое здоровье.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Виртуальная илеостома позволяет достоверно улучшить качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде после низкой передней резекции с формированием первичного колоректального анастомоза. При этом применение виртуальной илеостомы вместо петлевой позволило значительно снизить число послеоперационных осложнений за счет уменьшения парастомальных осложнений.
2. Замена рутинного использования петлевой илеостомы при низких колоректальных анастомозах на виртуальную илеостому позволит улучшить качество жизни пациентов, уменьшить психологическую нагрузку, связанную с тяжелым многоэтапным лечением, а также повысить мотивацию пациентов к выздоровлению.
3. Ретроспективный характер исследования и небольшое число больных, включенных в исследование, снижают достоверность полученных данных, однако задают направление для продолжения изучения данного вопроса в будущих работах.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.