ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ ТАЗА ПРИ ПОЛИТРАВМЕ У ДЕТЕЙ

ВВЕДЕНИЕ

Переломы таза у детей являются редким (до 5 %) скелетным повреждением при политравме, сочетаясь в 58–87 % наблюдений с черепно-мозговой травмой (ЧМТ), травмами позвоночника, органов брюшной полости и мочеполовой системы [1][2]. 4–11 % от всех переломов таза – это последствия дорожно-транспортного происшествия (ДТП), реже – кататравмы, занятий спорта, 20 % из них бывают с нарушениями тазового кольца [1–4]. Учитывая возможность сочетанных повреждений, дети с травмой таза требуют тщательной диагностической оценки [5][6]. У детей с политравмой редко встречаются многоочаговые переломы колец, разрывы связок и отрывные повреждения таза [7]. У детей тазовая травма по сравнению с взрослыми в два раза реже из-за анатомических особенностей, которые делают таз более устойчивым к переломам [8]. Смертность детей с переломами таза при политравме ниже, чем у взрослых: 5 против 17 %. Осложнения, связанные с тазовыми переломами, обуславливают худшие показатели летальности [9–11]. К тяжелым осложнениям переломов костей таза относятся разрывы мягких тканей, местные венозные, реже артериальные кровотечения/гематомы [12].

В настоящее время с различной частотой использования переломы таза оцениваются по классификациям: Тороде и Зиг (1985); Tile (1988), Юнга и Бургесса (1990) и OTA (Тhe Orthopaedic Trauma Association). Каждая из них учитывает различные аспекты повреждений [13][14].

Рентгенография при политравме у детей малоинформативна, выявляет до 70 % всех переломов, в основном массивных с расхождением костных и хрящевых фрагментов, таза. Этот факт диктует обязательное подтверждение переломов таза результатами компьютерной томографии (КТ) с полномасштабной постобработкой, что позволяет оптимально визуализировать все особенности и детали переломов костей таза, даже переломов крестца, полностью вытеснила рентгенографию из методов диагностики травмы таза [15–18]. При этом для КТ с контрастированием в выявление осложнений переломов костей чувствительность доходит до 90 %, а специфичность и точность – до 87–98 % [19–21].

Помимо КТ для диагностики повреждений таза исследователи рекомендуют магнитно-резонансную томографию (МРТ), результаты которой в выявлении скрытых переломов (38 %) почти идентичны данным КТ (36 %). В связи с этим есть мнение: МРТ может быть методом визуализации первой линии в выявлении переломов и неоссифицированных зон, связок, мышц, что важно для педиатрического контингента, особенно с нестабильными переломами костей таза со смещением кзади из-за их вероятного сочетания с повреждением пояснично-крестцового сплетения и/или седалищного нерва [22–24]. Однако в настоящее время не существует единого мнения о том, какой тип визуализации (КТ или МРТ) и в каком порядке следует проводить у детей при политравме с подозрением на тазовые повреждения. Есть разные аргументы в пользу того или другого метода. Как, например: КТ обычно можно получить быстрее, особенно в экстренной ситуации. МРТ является более совершенной техникой по сравнению с КТ и должна быть предпочтительной техникой визуализации у пациентов с подозрением на скрытые переломы.

Цель – изучить возможности компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в диагностике травмы таза у детей с политравмой.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В течение трех лет (2020–2022 гг.) проведено исследование 187 детей с политравмой и переломами костей таза; средний возраст – 13 л. 6 мес. (минимальный возраст 1 г. 4 мес., максимальный – 17 л. 11 мес.). Родители и/или исследуемые подписали письменное согласие на протокол исследования, утвержденный локальным этическим комитетом. Мальчиков было 89, девочек – 98, тяжесть травмы была оценена от 26,47 до 28,1 (средняя 26,11 ± 1,5) балла. Данные по этим пациентам с переломами костей таза представлены в табл. 1.

Рентгенография скелетных повреждений у детей с множественной травмой из-за тяжести состояния не использовалась как первичный метод диагностики переломов костей таза.

КТ по принятому двухэтапному с трехфазным контрастированием протоколу выполнена у всех 187 травмированных на 128-срезовом компьютерном томографе Ingenuity (Philips).

МРТ применена при отсутствии металлических стабилизирующих устройств у 21 ребенка. Исследование у всех детей проводилось с контрастным усилением на томографе 3 Тл в импульсных последовательностях и взвешенных изображениях (ВИ) STIR, T1-, T2-и PD с подавлением сигнала жира в варианте 3D.

Статистический анализ проводился с использованием программного приложения LibreOffice. Количественные значения возраста пациентов представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Травмы таза чаще всего были следствием падения с высоты (кататравма), далее были ДТП, бытовая травма и занятия спортом. Распределение больных по причине травмы таза представлено в табл. 2.

В результате анализа данных выявлено, что наиболее частыми переломами костей таза были: по классификации Tile – тип А2 (58,3 %); по классификации Torode и Zieg – тип IIIA (46,1 %). В табл. 3 и 4 представлены
полученные в ходе выполнения исследования данные о переломах костей таза, а также их осложнениях.

Легкая тазовая травма (рис. 1) нередко сочеталась с ЧМТ у 58, повреждениями позвонков (рис. 2) грудной клетки (рис. 3) – 51, живота – 43 и конечностей – 35 детей.

МРТ у 40 (80 %) из 51 пострадавшего при установленных по рентгенограммам переломах переднего тазового кольца выявила еще нарушения заднего кольца. В варианте применения только КТ и рентгенографии переломы заднего кольца остались недиагностированными у 7 (13,7 %) детей.

Рутинная рентгенография при диагностике пациентов с политравмой и переломами таза исключается как первоначальный метод диагностики прежде всего ввиду малой информативности. Лучевая диагностика повреждений таза в первую очередь базируется на данных двухэтапной трехфазной КТ с контрастированием. В нашем исследовании информативность КТ по всем переломам таза составила 93,7 %, отрицательные результаты были только при переломах заднего кольца у 6,3 % детей. При политравме оценка результатов КТ с обязательным в/в контрастированием проводилась по данным аксиальных изображений с MPR, MIP и 3D-изображений. В/в контрастирование улучшало визуализацию деталей и степень сочетанных висцеральных повреждений, а также исключало или подтверждало активное кровотечение (рис. 4). В результате для травмы таза, даже осложненной, была установлена чувствительность и специфичность 97,8 %.

КТ-симптоматика хорошо изучена и описана в литературе [25][26]. Так, передне-задний поворот наружу половины таза свидетельствовал о передне-заднем компрессионном повреждении, поворот внутрь – о заднем повреждении, на этот тип повреждения указывал и диастаз лобкового симфиза, для разрыва связок было характерно смещение крестцово-подвздошного сустава. Внутреннее смещение одной половины таза при внешнем смещении другой части являлось признаком боковой компрессии с возможной визуализацией диастазов в крестцово-подвздошных суставах слева и справа. На нестабильность тазового полукольца как по вертикальной, так и по вращательной оси указывали переломы лонного симфиза или подвздошной кости с вовлечением крестцово-подвздошного сустава. Образование костно-хрящевых отломков чаще всего характерно для разрывов симфиза.

МРТ была выполнена в течение 48 часов после травмы у 51 из 187 детей с тазовыми повреждениями, хотя общее состояние их было тяжелым. Результатом этого были установлены недиагностированные апофизеальные отрывные переломы и повреждения крестца (рис. 5), разрывы мышц и сухожилий (рис. 6), травматические аномалии тазовых сплетений и функциональных нарушений мочевого пузыря и прямой кишки.

С учетом сказанного и преимуществ метода (более высокая контрастность изображений, отсутствие радиационного облучения, большая детализация мягких тканей и более высокая чувствительность в визуализации отека не только мягких тканей, но и костной) мы считаем, что полезно и важно совместное применение КТ и МРТ, особенно для выявления скрытых переломов и травмы крестцового сплетения. Тем более что по отеку тканей, видимому при МРТ, лучше судить о тяжести травмы. Перифокальный отек в пределах 5 мм – легкая, > 5 мм – средняя, > 10 мм – тяжелой степени травма. Установлено, что оптимальными для выявления отека и линии перелома являются T2-изображения, полученные с использованием импульсных последовательностей SE и FLAIR, а также методикой подавления сигнала жировой ткани (STIR). Отек кости и мягких тканей – патогномичный симптом переломов. В то же время эксплицированность отека мышц характеризирует степень повреждения. Отек в границах до 5 мм считается умеренным, более 5 мм – средним, а более 10 мм – тяжелым, соответственно оценивается и травма. Мы считаем, что МРТ должна дополнять КТ как более достоверный и информативный метод при переломах вертлужной впадины и крестца, на что указывает сравнительный анализ диагностических результатов обоих методов, который показал, что МРТ на 37 % больше выявляет переломов костей тазового кольца. Однако МРТ в остром периоде как первый или единственный метод диагностики в силу объективных причин редко применяется у пациентов с повреждениями таза, тем более при политравме. Хотя мы, как и ряд других исследователей, считаем, что при необходимости она может быть использована для решения целого ряда нерешенных вопросов [22–24].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Детям при политравме с подозрением на тазовые повреждения обязательно проведение компьютерной томографии. Она в большинстве случаев адекватна для исключения не только изолированных костных, но и сочетанных повреждений таза. Хотя ряд исследований показывает, что МРТ имеет более высокую чувствительность при всех вариантах немышечных и скелетных повреждений таза, КТ предпочтительнее из-за меньшего времени исследования и возможных металлических стабилизирующих устройств. При отсутствии стандартов по алгоритму диагностики детей с множественной травмой возможности и необходимость КТ и МРТ можно определить только в индивидуальном клиническом варианте каждого случая, где один метод может оказаться более важным.