ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ДАННЫХ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ БИЛИАРНОЙ ДИСФУНКЦИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ У ДЕТЕЙ

ВВЕДЕНИЕ

Болезни органов желудочно-кишечного тракта в структуре детской и подростковой заболеваемости занимают одно из центральных мест в России и за рубежом [1–3]. Использование ультразвукового исследования (УЗИ) желчного пузыря в педиатрии является ведущим и широкодоступным [4–6], а также позволяет безболезненно и безопасно выявить различные изменения и отклонения [7]. В клинической классификации дисфункции желчного пузыря выделяют гипокинетическую, гиперкинетическую формы [8], в диагностике которых практическое значение имеет проведение многофракционного дуоденального зондирования [9–11]. Дуоденальное зондирование, которое раньше являлось золотым стандартом в выявлении дисфукнкции желчного пузыря, в настоящее время проводится очень редко. Однако сохраняется важность в выявлении гипокинетической формы дисфункции желчного пузыря у детей, так как это влияет на тактику ведения и лечения таких пациентов. Для выявления формы дисфункции желчного пузыря большое значение имеет проведение ультразвукового исследования желчного пузыря с желчегонным завтраком [12], но данное исследование требует продолжительного времени, стандартизированной методики исследования, что затруднительно в амбулаторном звене. Осложняет диагностику дисфункций желчного пузыря при УЗИ и то, что в педиатрической практике нет четких регламентированных норм желчного пузыря.

Цель – выявить маркеры гипокинетической формы дисфункции желчного пузыря при скрининговом ультразвуковом обследовании органов брюшной полости у детей и по лабораторным данным.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Настоящее исследование выполнено по типу «случай – контроль» на базе детской клинической больницы № 13 г. Перми.

Всего обследовано 58 детей и подростков в рамках углубленного медицинского осмотра на базе городской клинической больницы № 13 г. Перми. Сформировано 2 группы: группа наблюдения и группа контроля.

Группы были сформированы по данным много­фракционного дуоденального зондирования. Данное исследование включает пять фаз: 1-я – холедох-фаза; 2-я – фаза закрытого сфинктера Одди; 3-я – желчь А (от раскрытия сфинктера Одди до появления пузырной желчи); 4-я – желчь В (пузырная); 5-я – желчь С (печеночная). Дети в группах различались только по 4-й фазе, продолжительность всех других фаз и количество полученной при этом желчи в других фазах укладывались в нормативные значения.

Критерием включения детей в группу контроля, которая составила 29 человек, были: продолжительность пузырной (4-й) фазы не более 30 минут и количество выделенной пузырной желчи не более 50 мл. Время пузырной фазы у детей в группе контроля составило 21,7 ± 0,6 минуты, количество полученной пузырной желчи – 37,8 ± 1,09 мл.

В группу наблюдения, которая составила также 29 человек, вошли дети с продолжительностью пузырной (4-й) фазы более 30 минут или количество выделенной желчи превышало 50 мл. Время пузырной фазы у детей из группы наблюдения составила 38,4 ± 1,08 минуты, количество полученной желчи – 46 ± 3,33 мл.

У детей из группы наблюдения, по сравнению с детьми из группы контроля, длительность пузырной фазы, количество выделенной желчи и скорость выделения пузырной желчи достоверно отличались от детей из группы контроля (р < 0,01; р = 0,002; р < 0,01).

Все обследованные дети не имели признаков острой патологии.

Среди 58 обследованных не было детей и подростков с УЗ-признаками поражения желчного пузыря: холецистит, желчекаменная болезнь, полипы желчного пузыря и др.

Дети в группах были сопоставимы по возрасту.

Выборка проведенного обследования по точности соответствовала формату ориентировочного знакомства [13].

Дети и подростки с отсутствием информированного согласия на медицинское вмешательство, признаками острого инфекционного процесса в исследование не включались.

Для решения поставленной задачи и выявления маркерных показателей у детей и подростков, включенных в исследование, были изучены данные медицинской карты (форма 003/у), включая жалобы, анамнез, физическое развитие, сопутствующую патологию (болезни печени (К55–66), болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (К20–31), болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы (К80–87), болезни кишечника (К70–77)). Лабораторное обследование включало оценку биохимического анализа крови, количественную оценку содержания амилазы в моче. Выполнено копрологическое исследование, оценка трипсинолитической активности, кала на яйца глистов и простейших (модификация – система PARASER) и антиген возбудителя лямблиоза. Проводили внутрижелудочную рН-метрию.

Оценка структуры и размеров желчного пузыря проведена ультразвуковым методом (аппарат Voluson E8), конвексным и линейным датчиками (частота 3–6 и 6–15 МГц соответственно) по стандартной методике. У детей измеряли длину, поперечник и определяли объем желчного пузыря по формуле Доддса.

Объем желчного пузыря в мл = 0,523 × поперечник ² × длину.

Для статистического анализа полученных данных были использованы методы параметрической и непараметрической статистики. Изучаемые лабораторные параметры при нормальном распределении в группе представлены в виде среднего значения и стандартной ошибки средней (М ± m), при ненормальном распределении – в виде значений медианы (Ме), 25-го и 75-го процентилей. Нормальность распределения оценивали по критерию Шапиро – Уилка, при р < 0,05 распределение оценивали нормальным. При сравнении количественных показателей между группами применяли дисперсионный анализ, так как в большинстве случаев распределение было ненормальным. Для сравнения номинальных признаков в двух группах применен метод χ ² Пирсона. Использовали построение корреляционных матриц с оценкой коэффициента Спирмена. Статистически значимыми считали межгрупповые различия при p < 0,05 [13][14].

Данные в таблицах представлены в виде среднего назначения и стандартной ошибки M ± m, а также медианы и интерквартального размаха Ме (25; 75).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика групп по половому и возрастному составу не выявила достоверных различий и представлена в табл. 1. Средний возраст детей в группах составил: в контрольной группе – 12,8 ± 0,39 года; в группе наблюдения – 12,3 ± 0,34 года.

Сопоставление данных клинического обследования детей и подростков в изучаемых группах при оценке анамнеза, жалоб, характеристик болевого и диспептического синдрома статистически значимых различий не установило (р = 0,2–0,85). Сравнительная оценка физического развития, сопутствующей нозологической патологии не выявила статистически значимых различий (р > 0,05).

Результаты биохимического анализа крови и мочи обследованных детей представлены в табл. 2. Сравнительный анализ биохимического анализа выявил статистически значимые различия между средними значениями трех показателей.

Так, средние показатели содержания общего белка, аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы были статистически выше у детей в группе наблюдения относительно группы контроля
(р = 0,009–0,042). Но качественный бинарный анализ (частоты отклонений показателя от нормы) не выявил статистически значимых различий в этих группах (р = 0,431–0,872). Средние показатели щелочной фосфатазы в группе наблюдения были несколько выше, но различия оказались недостоверны (р = 0,507). Следует отметить, что отклонения от физиологических норм изучаемых параметров регистрировали в единичных случаях (до 6 %).

Результаты копрологического исследования статистически значимых различий по медианным значениям параметров и доле отклонений в копрограмме не выявлено (р > 0,05). Не зарегистрировано повышение количества жирных кислот в кале, что свойственно при нарушении поступления желчи в кишечник, по сравнению с группой контроля (р = 0,317).

При сравнительном анализе желчного пузыря, по данным скринингового УЗИ органов брюшной полости, достоверных различий не найдено. Длина, поперечник и объем желчного пузыря у детей с гипокинетической формой дискенизии составили:
63,9 ± 1,81 мм; 20,7 ± 0,78 мм и 15,2 ± 1,38 мл. Значения не отличались от таковых в контрольной группе:
65,1 ± 1,67 мм; 20,3 ± 0,83 мм; 14,9 ± 1,44 мл.

При ультразвуковом обследовании других органов брюшной полости (печень, поджелудочная железа, селезенка) достоверных различий по выявленным изменениям у детей в двух группах также не найдено (р = 0,317–0,882).

Таким образом, проведенный нами анализ детей без специфичных клинических жалоб выявил информацию для педиатров и детских гастроэнтерологов по данным скринингового УЗИ органов брюшной полости, лабораторных данных и многофракционного дуоденального зондирования. Для диагностики гипокинетической формы биллиарной дисфункции рутинное скрининговое УЗИ органов брюшной полости, в частности желчного пузыря, неэффективно, а также не подтверждена необходимость лабораторного анализа: биохимического исследования крови; копрограммы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведенного исследования установлено, что для диагностики гипокинетической формы билиарной дисфункции скрининговое УЗИ органов брюшной полости, в частности желчного пузыря, не информативно. При гипокинетической форме билиарной дисфункции у детей по сравнению с детьми с нормальной функцией желчного пузыря достоверно выше средние показатели аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, общего белка, но эти показатели не выходят за пределы нормативных значений.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.