ИНФРАКРАСНАЯ ФОТОКОАГУЛЯЦИЯ, ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ В ЛЕЧЕНИИ ГЕМОРРОИДАЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ

ВВЕДЕНИЕ

Хронический геморрой представляет собой одно из наиболее распространенных заболеваний, снижающих качество жизни. Частота встречаемости геморроя среди взрослого населения варьирует от 4 до 25 % [1]. В лечении заболевания могут быть использованы консервативные, малоинвазивные и хирургические методики. Особую популярность приобрели малоинвазивные методы лечения, обеспечивающие возможность проведения процедуры в амбулаторных условиях, низкий уровень болевого синдрома в послеоперационном периоде и короткий период нетрудоспособности. В настоящее время к такому типу операций относят инфракрасную фотокоагуляцию, склеротерапию, латексное лигирование и дезартеризацию геморроидальных узлов, а также лечение геморроя с использованием лазера. Частота осложнений при применении малоинвазивных вмешательств достигает 4,4–6,5 % [1–3]. Однако следует отметить, что рецидивы заболевания наблюдаются у 25,3 % пациентов в течение первых двух лет после вмешательства [4–6].

Инфракрасная фотокоагуляция (ИФК) как метод лечения геморроидальной болезни была предложена в 1977 г. Метод основан на воздействии инфракрасного излучения, вызывающего тромбоз сосудов геморроидального узла. В 1981 г. были опубликованы первые исследования, подтверждающие эффективность ИФК при внутреннем геморрое I–II степени [7]. В 1990-х гг. ИФК получила широкое распространение в амбулаторной практике из-за простоты выполнения и минимальной инвазии [7][8]. ИФК включена в клинические рекомендации отдельных национальных колопроктологических ассоциаций [9]. В последние годы интерес к данной методике увеличился из-за растущего предпочтения к малоинвазивным процедурам. ИФК наиболее эффективна при I и II стадии геморроидальной болезни, в то время как ее эффективность при более тяжелых формах ограничена. Стоит отметить, что уровень рецидива при выполнении ИФК у пациентов I–II стадии заболевания достигает 13 % [9–12]. Для достижения лучших результатов лечения больных с хроническим геморроем при использовании ИФК необходимо продолжить научные исследования, направленные на усовершенствование технологии операции и разработки новых подходов, что позволит объективно оценить потенциал метода и определить направления для дальнейших клинических исследований.

Цель – провести анализ эффективности инфракрасной фотокоагуляции в лечении геморроидальной болезни.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено ретроспективное одноцентовое когортное исследование, в которое было включено 116 пациентов, пролеченных по поводу геморроидальной болезни в окружном центре колопроктологии Сургутской окружной клинической больницы в период 2023–2024 гг. Средний возраст пациентов составил 48,3 ± 12,6 года. Обследование и лечение больных проводилось в соответствии с клиническими рекомендациями Ассоциации колопроктологов России.

Критерии включения: пациенты старше 18 лет; геморроидальная болезнь I–III степени. Критерии исключения: отказ пациента от малоинвазивного хирургического вмешательства, пациенты с сопутствующей колопроктологической патологией (анальной трещиной, свищом заднего прохода); беременность и период грудного вскармливания; индивидуальная непереносимость компонентов применяемых лекарственных препаратов; пациенты с сопутствующими заболеваниями – циррозом печени или после лучевой терапии органов малого таза. Данное исследование было одобрено этическим комитетом.

Проведена описательная характеристика анализируемой группы по антропометрическим и клиническим признакам. Для описания по возрасту использована классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Стадия хронического геморроя оценивалась согласно классификации Ассоциации колопроктологов России.

Оценка интенсивности болевого синдрома проводилась на момент первичного обращения за медицинской помощью, далее на 1, 3, 7 и 14-е сутки после проведенного лечения. В анализируемой группе проведен анализ структуры, частоты осложнений и рецидивов заболевания. При этом рецидивом считали появление симптомов (боли, кровотечения или пролапса) в течение 3 месяцев после завершения лечения. Выполнен анализ длительности нетрудоспособности.

До проведения операции все пациенты получали консервативное лечение препаратами, рекомендованными Ассоциацией колопроктологов Российской Федерации, зарегистрированными и одобренными для применения на территории Российской Федерации. Терапия осуществлялась в рамках показаний и в соответствии с утвержденной инструкцией по медицинскому применению. Выбор топического препарата зависел от клинических проявлений геморроидальной болезни: кровотечения, болевого синдрома, и пр.

Оперативное вмешательство проводилось с использованием фотокоагулятора IRC-HS1. Выполнялась обработка операционного поля раствором антисептика. Под местной инфильтрационной анестезией 2 % раствором ропивакаина в положении для камнесечения проводилась ревизия анального канала, перианальной области и нижней трети прямой кишки. При пальцевом исследовании определялось положение сосудистой ножки геморроидального узла. В анальный канал устанавливался аноскоп с П-образным вырезом, через который пролабировал геморроидальный узел. Тупфером прижимался геморроидальный узел и вводился тубус фотокоагулятора. Инфракрасная фотокоагуляция проводилась в проекции сосудистой ножки выше на 1,0 см от зубчатой линии наконечником площадью 113 мм². При инфракрасной фотокоагуляции применялось высокоинтенсивное инфракрасное излучение. Фокусированный световой поток от галогеновой лампы поступал в световод через отражатель. Наконечником слизисто-подслизистый слой прижимался к мышечному, производилась фотокоагуляция. Такое воздействие осуществлялось в пяти точках в проекции сосудистой ножки геморроидального узла с оставлением промежутков между зонами коагуляции. При этом на слизистой образовывался коагуляционный струп белесоватого цвета диаметром 4–5 мм с зоной локального коагуляционного некроза глубиной 1–3 мм. Глубина некроза зависела от времени воздействия. Ручной переключатель позволял регулировать длительность воздействия, которое составляло 2 секунды. Затем, смещаясь вправо и влево на 2 мм, выполнялось второе воздействие длительностью 1,5 секунды. Третье воздействие осуществлялось аналогично второму, с продолжительностью 1 секунда. В последующем на месте коагуляционного струпа формировался рубец. За один сеанс операции ИФК выполнялась не более чем на двух геморроидальных узлах. После завершения процедуры пациенты оставались под наблюдением в стационаре на несколько часов и при отсутствии осложнений возвращались домой. Повторная процедура проводилась не ранее чем через 2 недели.

В послеоперационном периоде пациенты получали обезболивающие средства из группы нестероидных противовоспалительных препаратов, препараты на основе очищенной микронизированной флавоноидной фракции, тепловые ванночки и препараты на основе клетчатки, способствующие нормализации дефекации. Для контрольного осмотра пациенты приглашались в клинику через 2 недели и 3 месяца после проведенной манипуляции.

Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова – Смирнова. В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) нижнего и верхнего квартилей (Q1 – Q3). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В исследование были включены 116 пациентов с диагнозом «хронический геморрой» I, II и III стадии, которым была выполнена инфракрасная фотокоагуляция в условиях амбулаторного колопроктологического отделения с дневным стационаром Окружного центра колопроктологии Сургутской окружной клинической больницы.

В исследуемой выборке доминировали женщины – 70 (60,3 %). Мужчин было 46 (39,7 %). Такой половой состав позволяет предположить возможное влияние гендерных факторов на развитие изучаемой патологии.

Распределение пациентов по стадиям геморроя продемонстрировало, что I стадия заболевания диагностирована у 2 (1,7 %) человек, II стадия – у 108 (93,1 %) и III стадия – у 6 (5,2 %) пациентов. Эти данные свидетельствуют о преобладании II стадии заболевания в исследуемой группе.

Распределение участников по индексу массы тела (ИМТ) показало, что большая часть пациентов имела избыточную массу тела – у 81 (70 %) пациента. Согласно классификации ВОЗ, I степень ожирения выявлена у 25 (21,5 %), II степень ожирения была диагностирована у 6 (5 %) пациентов. Число пациентов с нормальной массой тела составило 49 (2,6 %) человек, со II и III степенями ожирения – 6 (5 %) и 1 (0,9 %) пациент соответственно.

Возрастной диапазон участников варьировал от 19 до 79 лет, при этом средний возраст составил 48,3 ± 12,6 года. Данный показатель позволяет оценить возрастные особенности патологии и определить целевые группы для профилактических мероприятий и ранней диагностики. Преобладающая часть пациентов принадлежала к трудоспособному возрасту. Большинство участников были молодого возраста – 50 (43,1 %) человек, среднего возраста – 46 (39,6 %), пожилого и старческого возраста – 20 (17,3 %) человек (табл. 1).

Оценка интенсивности болевого синдрома и кровотечения в послеоперационном периоде проводилась на 1, 3, 7 и 14-е сутки лечения. Данные о выраженности боли по визуально аналоговой шкале (ВАШ) в разные сроки наблюдения демонстрировали положительную динамику снижения болевых ощущений у пациентов. На первые сутки средний уровень боли составлял 5 (4; 6) баллов, что указывало на умеренную боль у пациентов. К третьему дню уровень боли снизился до значения 4 (2; 6) балла, что свидетельствовало о положительной тенденции в снижении болевого синдрома. К седьмому дню наблюдалось значительное уменьшение боли – средний показатель составил 2 (1; 3) балла, что указывало на снижение интенсивности боли у большинства пациентов. На четырнадцатый день боль практически исчезла, среднее значение было равно 0 (0; 1) баллов, что свидетельствовало о полном или практически полном исчезновении болевых ощущений у 116 (100 %) пациентов.

Кровотечение в виде капель крови во время первого акта дефекации наблюдалось у 29 (25 %) больных. На третьи сутки кровотечение было отмечено у 22 (18,9 %). В течение первой недели у 9 (7,8 %) больных наблюдалось кровотечение в виде прожилок крови на туалетной бумаге, связанное с актом дефекации. Больным была назначена гемостатическая терапия, после чего кровотечение было остановлено. 3 (2,6 %) больных жаловались на перианальный зуд, самостоятельно прекратившийся в течение последующих 4 дней.

Время возвращения к нормальной деятельности составило 4 ± 2,3 дня.

Проведенные ниже данные в табл. 2 показывают отдаленные результаты лечения через 3 месяца у 116 (100 %) пациентов. Повторное капельное кровотечение отмечено у 12 (10,3 %) больных. Повторная инфракрасная фотокоагуляция проведена у 8 (6,9 %), пролечены консервативно – 4 (3,4 %) больных. В отдаленном периоде ни один из пациентов не жаловался на боль в анальном канале. 21 пациент (18,1 %) отметил чувство дискомфорта во время акта дефекации.

Малоинвазивные методы лечения геморроидальной болезни характеризуются минимальной травматичностью, коротким периодом восстановления и низким риском осложнений, что делает их предпочтительными для пациентов.

Инфракрасная фотокоагуляция использует световую энергию для термического разрушения тканей геморроидального узла. Этот метод менее инвазивен и подходит для пациентов с жалобами на кровотечение со стадией I и II. Частота рецидивов может составлять от 10,5 до 15,2 % в течение года, тогда как уровень осложнений оценивается в 2,3–6,5 %, включая боль после процедуры. Пациенты, как правило, могут вернуться к своей деятельности на следующий день после операции [9–11].

Склеротерапия – метод, который проводится путем введения склерозирующего вещества в геморроидальный узел, что вызывает его уменьшение. Эффективность данной процедуры составляет 71–83 %, однако уровень рецидивов достигает 20,6 % в течение первого года наблюдения. Уровень осложнений минимален, составляет 4,7 %, однако некоторые пациенты могут испытывать незначительный дискомфорт. Время нетрудоспособности после склеротерапии варьирует от 1 до 3 дней [12][13].

Латексное лигирование геморроидальных узлов – один из наиболее распространенных и эффективных методов для лечения внутреннего геморроя. Метод заключается в наложении латексного кольца на основание узла, что приводит к его некрозу. Согласно данным исследований, уровень рецидивов после лигирования составляет 5–10 % в течение первого года, а процент осложнений, таких как сильная боль или кровотечение, варьирует от 1,3 до 5,1 %. Время нетрудоспособности после процедуры в среднем составляет 1–2 дня [14–16].

Дезартеризация представляет собой метод, при котором кровоснабжение геморроидального узла нарушается посредством перевязки питающих артерий, что приводит к уменьшению узла. Этот метод обладает низкими показателями рецидивов, которые составляют около 5,1–7,4 %. Уровень осложнений при дезартеризации – до 2,7 %. Среднее время нетрудоспособности – 2–5 дней [9][17].

Лазерное лечение геморроидальной болезни основано на использовании высокоэнергетического лазерного излучения для коагуляции геморроидальных узлов. В ходе операции энергия лазерного излучения воздействует на геморроидальные узлы, вызывая их деструкцию. Уровень рецидивов после лазерного лечения составляет примерно 13,5 %. Осложнения данного метода встречаются редко и включают боли и капельное кровотечение и составляют 1,9 % [9][18][19].

В соответствии с исследованиями, проведенными E. C. McLemore и соавт., использование ИФК демонстрирует высокую эффективность в лечении геморроя без значительных послеоперационных осложнений [20]. Эта процедура была внедрена как один из эффективных методов терапевтического вмешательства. В другом исследовании, проведенном M. P. Ricci и соавт., было продемонстрировано превосходство ИФК по сравнению с методом лигирования резиновыми кольцами в отношении интенсивности послеоперационной боли в течение первой недели после вмешательства. Тем не менее оба метода продемонстрировали сопоставимые результаты по другим клиническим показателям и исходам [21]. Долгосрочное исследование, охватывающее пятилетний период наблюдения за пациентами, перенесшими ИФК, подтвердило, что данный метод является быстрым, безопасным, эффективным и малоболезненным способом лечения геморроя, что позволяет рассматривать его как альтернативу традиционным методам [21]. G. L. Charua и соавт. описали ИФК как метод лечения геморроя I и II степени, характеризующийся низким уровнем послеоперационной боли, экономической эффективностью и высоким уровнем удовлетворенности пациентов, при этом частота осложнений составила всего 6,6 % [22]. Исследования выявили основные преимущества ИФК, включая отсутствие серьезных осложнений, простоту применения одним хирургом, возможность использования в качестве портативного оборудования, легкость в обращении и длительный срок службы, а также минимальные требования к техническому обслуживанию [23].

Исследование, проведенное нами, демонстрирует эффективность ИФК при геморроидальной болезни. ИФК обеспечивает минимальную интенсивность болевого синдрома, приемлемое число осложнений и сокращение периода нетрудоспособности. В связи с этим можно считать, что ИФК представляет при определенных ограничениях альтернативу операции геморроидэктомии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. ИФК является современным малоинвазивным методом лечения геморроидальной болезни I–III стадии, который обеспечивает низкий уровень болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, составляющий 0–1 балла по шкале ВАШ к 14-м суткам после процедуры.
2. Метод характеризуется низким уровнем осложнений: зуд (2,6 %), кровотечение (3,4 %), – а также коротким периодом временной нетрудоспособности 4 ± 2,3 дня.
3. Несмотря на высокую клиническую эффективность в краткосрочной перспективе, отмечен значительный уровень рецидивов пролапса геморроидальных узлов, достигающий 25 % через 3 месяца после вмешательства.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.