РОЛЬ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОЙ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ У БЕРЕМЕННЫХ

ВВЕДЕНИЕ

Экстрагенитальная патология у беременных представляет собой одну из наиболее сложных и актуальных проблем современного акушерства. Ю. В. Болдырева и соавт. объясняют это тем, что «такие заболевания встречаются у подавляющего большинства беременных, что создает дополнительные риски как для матери, так и для плода» [1]. С. Е. Иванников, А. В. Парфенова в своей работе указывают, что «физиологические изменения, происходящие в организме женщины во время беременности, могут маскировать симптомы многих заболеваний, затрудняя их своевременное выявление» [2]. Кроме того, некоторые методы диагностики, широко применяемые в обычной практике, могут быть ограничены из-за потенциального риска для развивающегося плода. По данным исследований А. Ю. Рудзевич и соавт., до 61,8 % беременных сталкиваются с экстрагенитальными заболеваниями, причем 85,9 % случаев требуют неотложной помощи [3]. В связи с этим перед врачами стоит сложная задача: обеспечить точную и безопасную диагностику, чтобы минимизировать возможные осложнения.

С. Е. Иванников, А. В. Парфенова утверждают: основная диагностическая сложность заключается в том, что физиологические изменения (смещение органов, гормональная перестройка) могут искажать клиническую картину. Например, типичные симптомы аппендицита наблюдаются лишь у 50 % беременных, что увеличивает риск поздней диагностики [2]. Согласно метаанализу Г. Ж. Жатканбаева и соавт., 35 % случаев острого аппендицита при беременности остаются нераспознанными при первичном клиническом обследовании [4].

В таких условиях особую важность приобретают методы, позволяющие быстро и точно установить диагноз, не подвергая при этом женщину и плод излишнему риску.

Исследователи А. О. Возгомент и соавт. подтверждают, что «лучевые методы исследования играют важную роль в диагностике экстрагенитальной патологии у беременных, так как они позволяют визуализировать внутренние органы и выявить патологические изменения на ранних стадиях» [5]. Однако их применение требует особого подхода, учитывающего потенциальные риски для плода. Своевременное выявление и лечение заболеваний позволяют предотвратить серьезные осложнения, такие как преждевременные роды, внутриутробная гипоксия плода или даже его гибель. Кроме того, правильно поставленный диагноз помогает избежать ненужных хирургических вмешательств, которые могут быть опасны для беременной.

В этих условиях лучевые методы диагностики играют ключевую роль. S. U. Cho и соавт. описывают, что ультразвуковое исследование (УЗИ) остается методом первой линии благодаря безопасности и доступности, однако его чувствительность варьирует в зависимости от срока беременности: 89 % в I триместре, 76 % – во II и 62 % – в III триместре [6]. R. Comune и соавт. обозначают, что при неинформативности УЗИ предпочтительным методом второй линии является магнитно-резонансная томография (МРТ), демонстрирующая 100 % чувствительность и 99,5 % специ­фичность в диагностике острого аппендицита [7]. В соответствии с рекомендациями ESUR (2022) применение гадолиниевых контрастов допустимо только по жизненным показаниям [8].

Компьютерная томография (КТ) применяется ограниченно. M. P. Smith и соавт. пишут, что современные низкодозовые протоколы КТ позволяют минимизировать радиационную нагрузку на плод. Согласно рекомендациям Американской коллегии радиологов (ACR), доза облучения при КТ редко превышает 30 Гр, что ниже порога в 50 Гр, считающегося условно безопас­ным [8].

Несмотря на прогресс в методах визуализации, остаются нерешенные вопросы, касающиеся стандартизации диагностических протоколов и оценки отдаленных последствий лучевой нагрузки. В данном обзоре рассмотрена роль современных лучевых методов в диагностике острой экстрагенитальной патологии у беременных, проанализированы их преимущества, ограничения и актуальные клинические рекомендации на основе данных последних исследований. Лучевые методы исследования, несмотря на их потенциальные ограничения, остаются важным инструментом в арсенале врачей, позволяющим своевременно выявлять заболевания и принимать обоснованные решения о дальнейшем лечении. Однако их применение должно быть строго обоснованным и сопровождаться тщательным анализом рисков и преимуществ, чтобы обеспечить максимальную безопасность для матери и плода.

Цель – определить роль лучевых методов исследования в диагностике острой экстрагенитальной патологии у беременных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Была проведена работа по сбору и анализу данных как отечественных, так и международных исследований, доступных в электронных форматах научных библиотек и специализированных медицинских базах данных. Отбор и анализ литературы осуществлялись на основе релевантности исследуемой теме. В исследование были включены работы, отвечающие ключевым запросам, связанным с взаимодействием беременности и различных диагностических методик, в том числе рентгенографии, магнитно-резонансной и ультразвуковой томографий, сцинтиграфии, а также позитронно-эмиссионной томографии. При этом особое внимание уделялось источникам, содержащим информацию о потенциальном воздействии ионизирующего излучения и других методов диагностики на здоровье беременной и развивающегося плода, исключая те работы, которые не затрагивали специфику подверженности женщин и плодов диагностическим процедурам.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Лучевые методы играют ключевую роль в диагностике острой экстрагенитальной патологии у беременных, обеспечивая своевременное выявление состояний, угрожающих здоровью матери и плода. Диагностика осложняется физиологическими изменениями беременности, которые маскируют симптомы таких заболеваний, как аппендицит, холецистит или панкреатит. Клиническая картина часто бывает стертой, а применение многих традиционных методов ограничено из-за потенциальных рисков для плода [3]. В таких условиях лучевые методы, такие как УЗИ, МРТ и КТ, становятся незаменимыми инструментами для постановки точного диагноза [5].

Современные научные достижения, основанные на целенаправленных исследованиях и долгосрочном мониторинге последствий ядерных аварий, способствовали формированию точных данных о предельно допустимых дозах ионизирующего излучения для пациентов. Тем не менее особое внимание уделяется защите наиболее уязвимых групп населения – детей и беременных [1]. Стандартная практика в медицине подразумевает избегание любого потенциально опасного воздействия на беременных, несмотря на то что в некоторых клинических сценариях необходимо точное диагностическое подтверждение и назначение соответствующего лечения. В диагностике состояний беременности применяется ультразвук, который является общепризнанным стандартом безопасности для раннего выявления патологий плода и аномалий беременности, а также для оценки сопутствующих патологических изменений (см. рис. 1).

Безопасность применения этого метода не вызывает сомнений. Вследствие обеспокоенности медицинского сообщества возможными рисками, связанными с допплеровской ультразвуковой диагностикой, в частности рисками, связанными с высокоэнергетическим излучением, способным вызвать повышение температуры тканей плода и механическими воздействиями, такими как кавитация, были разработаны специфические стандарты. Они регламентируют уровни мощности излучения от ультразвуковых датчиков и строго соблюдаются производителями ультразвукового оборудования. Таким образом, ультразвуковое исследование на сегодня остается предпочтительным и первичным методом диагностики во время беременности для оценивания состояния молочных желез, органов брюшной полости и сосудистой системы, учитывая существующие медицинские стандарты безопасности [2].

Ультразвуковое исследование позволяет визуализировать органы брюшной полости и малого таза, выявляя признаки воспаления, обструкции или других патологических изменений. Однако на поздних сроках беременности информативность УЗИ может снижаться из-за увеличения размеров матки и смещения внутренних органов. В таких случаях на помощь приходит МРТ, которая не использует ионизирующее излучение и считается безопасной для плода. МРТ обеспечивает высокую точность визуализации, что особенно важно при диагностике сложных случаев, таких как острый панкреатит или атипичный аппендицит [3].

Диагностика экстрагенитальной патологии у беременных должна основываться на клинических рекомендациях, которые учитывают особенности физиологии беременных и безопасность диагностических методов. Важно отметить, что выбор метода диагностики должен быть индивидуальным и основываться на клинической картине, сроке беременности и доступности оборудования. Врачи должны тщательно взвешивать риски и преимущества каждого метода, чтобы обеспечить максимальную безопасность для матери и плода [9].

МРТ приобретает ключевое значение в экстренной медицине благодаря своей растущей доступности и значимости в диагностировании. В условиях острой медицинской необходимости у беременных, особенно при наличии подозрений на серьезные неакушерские состояния, МРТ органов брюшной полости и таза показала свою высокую эффективность за последние двадцать лет. Эта диагностическая технология особенно полезна, когда первичное ультразвуковое сканирование требует дополнительного уточнения, и МРТ стала предпочтительным методом для уточнения диагноза у беременных [6].

МРТ с контрастным усилением применяется у беременных в случае клинической необходимости. Надежных исследований по безопасному контрастированию этой категории пациентов нет. Признанным является факт проникновения контрастного вещества через плацентарный барьер, поэтому гадолинийсодержащие препараты не рекомендуются к использованию за исключением крайней необходимости.

Научное сообщество в лице Европейского комитета по радиационному риску адаптировало свои рекомендации относительно использования контрастных сред на основе гадолиния во время беременности. Эти препараты демонстрируют минимальное проникновение в плацентарный барьер и эффективно удаляются из организма через почки, что обуславливает возможность их применения [8].

В отличие от магнитно-резонансной томографии, рентгеновские методы исследования используются с меньшей частотой при беременности. Это связано с неизбежным облучением, которое накладывает рентген, и потенциально отрицательным воздействием радиационного излучения на здоровье беременной женщины и развитие эмбриона [7]. Исследователи подчеркивают, что несмотря на важность лучевой диагностики, ее применение во время беременности следует свести к минимуму и прибегать к таким методам лишь в случае, когда результаты могут существенно влиять на врачебную тактику [10].

При внешнем облучении в 50 Гр в I триместре к плоду проникает от 0,04 до 0,15 Гр, в III триместре – до 2 Гр. До 16 недель порог условно безопасного пренатального воздействия составляет от 0,1 до 0,2 Гр (10–20 рад). После 16-й недели увеличивается до 0,5–0,7 Гр (50–70 рад) [11].

Альтернативные исследования, включая рентгеновские, рекомендуется рассмотреть только в ситуациях, когда отсрочка диагностики может нести больший риск для здоровья матери и плода, чем потенциальное облучение. Несмотря на высокий профиль безопасности ультразвуковых исследований в период беременности, они могут быть не всегда достаточны для полного диагностического анализа, что делает использование рентгеновских методов и МРТ актуальным для обсуждения в профессиональной среде.

Позицию в отношении безопасности методов диагностики на основе рентгеновского излучения при беременности сформулировала Американская коллегия радиологов (ACR). В меморандуме ACR указано, что дозы облучения, используемые в диагностических процедурах, настолько малы, что сопряжены с крайне низким, теоретическим риском для эмбриона и плода, который считается минимальным на фоне других медицински значимых факторов [8].

Осуществив обзор научных публикаций и информационных материалов, относящихся к 2024 г. в РФ, было установлено, что процентное содержание хронических экстрагенитальных патологий среди беременных женщин имеет тенденцию к росту. Анализ демонстрирует, что из тысячи беременных женщин, зарегистрированных в женской консультации для диспансерного наблюдения, 618 лиц сталкиваются с данным видом хронических патологий, что составляет 61,8 % от общего числа обследуемых (см. рис. 2).

В результате детального изучения специализированных исследований было установлено, что острые заболевания возникали в течение беременности у 85,9 % женщин [12][13].

Дальнейший анализ исследований, проведенных как зарубежными, так и отечественными учеными, был направлен на оценку диагностической эффективности МРТ при неотложных состояниях, таких как острый аппендицит, холецистит, панкреатит и почечная колика. В рамках проведенного анализа было выявлено, что на каждую тысячу беременных приходится 41 случай острого аппендицита, 23 случая острого холецистита, 24 случая острого панкреатита и 12 случаев почечной колики, что представлено на рис. 3.

МРТ выступает как ключевой, высокоинформативный метод, используемый для детекции причин острой боли в абдоминальной и тазовой областях, а также идентификации новообразований у беременных.

Заметен международный тренд к расширению использования МРТ в период гестации. Увеличение частоты его применения обусловлено множеством факторов, включая общую доступность МРТ-аппаратуры, дополнительные клинические индикации для беременных, растущую осведомленность среди акушеров-гинекологов, а также усовершенствование профессиональных квалификаций рентгенологов.

Важно подчеркнуть, что при возникновении острого болевого синдрома у беременных варианты диагностических процедур ограничены из-за потенциального риска ионизирующего излучения, связанного с рентгенологическими исследованиями. Это делает предпочтительным использование методов диагностики, которые не влекут за собой ионизации, например, ультразвуковое исследование и МРТ – оба эти метода считаются безопасными в период вынашивания ребенка [14].

Аппендицит, определенный как острое воспаление аппендикса, является самым частым хирургическим нарушением в период беременности, требующим немедленного оперативного вмешательства [15]. Эпидемиологические данные уточняют, что частота возникновения острого аппендицита среди беременных колеблется от одного случая на 500 до одного на 635 беременностей в год, причем наибольшая вероятность возникновения отмечается во II триместре [16].

Диагностика аппендицита у беременных осложняется общими неспецифическими симптомами, нередко напоминающими нормальное течение беременности, а также отклонениями в биохимических и лабораторных показателях, которые в условиях беременности могут быть недостаточно информативными для постановки диагноза [17][18]. Процесс диагностирования усложнен изменениями анамнеза и физикальными проявлениями, на что влияет как размер плода, так и гормональные сдвиги [19].

Вследствие этих факторов беременные с подозрением на аппендицит обычно находятся под наблюдением в акушерско-гинекологических клиниках, где первоначально рассматриваются проблемы, прямо связанные с беременностью. Тем не менее, независимо от внедренных современных диагностических методов острый аппендицит продолжает представлять собой вопросы для абдоминальной хирургии [20].

Критический момент заключается в том, что в III триместре симптомы аппендицита могут быть приняты за симптомы предстоящих родов, в результате чего случаи заболевания могут оставаться нераспознанными. Это подчеркивает значимость аккуратного ведения диагностического процесса, так как неверные диагнозы могут повлиять на здоровье матери и плода, повышая риски заболеваемости и смертности.

Учитывая особую значимость проблемы, необходимо применение междисциплинарных подходов, сочетающих общую хирургию и акушерство-гинекологию, для оценки состояния и решения вопросов дальнейшего ведения беременных женщин с подозрением на острый аппендицит [21][22].

В ходе беременности острый аппендицит стоит в числе наиболее частых неакушерских причин болей в животе и отмечается как одно из ведущих хирургических заболеваний, требующих экстренной диагностики и лечения. МРТ обладает высокими показателями точности для диагностирования данного состояния, демонстрируя 100 % чувствительность и 99,5 % специфичность [23].

Первым шагом в диагностическом процессе преимущественно служит УЗИ, особенно ценное на ранних этапах гестации [24]. Однако его диагностическая ценность может уменьшаться с прогрессированием беременности из-за физиологического смещения аппендикса под воздействием растущей матки. В сложившихся обстоятельствах МРТ выступает оптимальным выбором, обеспечивая надежную визуализацию аппендикса без рисков, связанных с ионизирующим излучением [24][25].

В процессе ультразвуковой диагностики воспаления аппендикса применяются определенные критерии, в числе которых: обнаружение воспалительных процессов в правой подвздошной области, утолщение стенок отростка свыше 6 миллиметров, инфильтрация окружающей клетчатки, детектирование периаппендикулярной жидкости и использование цветного допплеровского картирования для исследования кровотока [23]. Несмотря на широкое использование ультразвука, которое способствовало уменьшению количества необоснованных аппендэктомий, ультразвуковая диагностика не лишена недостатков. Эффективность метода может снижаться из-за различных факторов, в числе которых недостаточная квалификация специалистов, а также особенности физиологических и анатомических состояний пациента, такие как ожирение, метеоризм, аномалии расположения аппендикса.

Исследования, сравнивающие МРТ с ультразвуком, выявили преимущества МРТ в точности диагностики аппендицита, что указывает на потребность рассмотрения МРТ как альтернативного или дополнительного метода исследования в случаях, когда стандартная ультразвуковая диагностика может быть затруднена или имеет сомнительные результаты [24][25].

МРТ, таким образом, рекомендуется в качестве необходимого дополнительного метода исследования беременных при подозрении на острый аппендицит, если данные, полученные с помощью УЗИ, не позволяют сделать однозначный вывод о состоянии пациентки [25][26].

Острый холецистит занимает второе место среди патологий, требующих хирургического вмешательства во время беременности [27]. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография представляет собой эффективный, неинвазивный и бесконтрастный метод, позволяющий получать высоко детализированные изображения гепатобилиарной и панкреатической систем с толщиной срезов в 1 мм и меньше, что обеспечивает весьма точную оценку возможной билиарной обструкции [28]. Изменения гормонального фона во время беременности могут привести к ухудшению оттока желчи и, как следствие, к повышению вероятности развития острого холецистита. УЗИ часто используется в качестве первой линии диагностики для выявления воспалительных процессов в желчном пузыре, проявляющихся утолщением его стенок и появлением камней. Однако в случаях, когда результаты УЗИ не являются определенными, МРТ может применяться как более точный метод для диагностики состояний желчных путей.

Острый панкреатит затрагивает около 25 % беременных, что значительно выше по сравнению с 3–5 % случаев среди небеременных. МРТ демонстрирует 87 % чувствительность при диагностике острого панкреатита у беременных, что сравнимо с диагностической эффективностью КТ, и имеет преимущество в виде отсутствия необходимости использования контрастных веществ. Острая форма панкреатита в период беременности представляет серьезный риск, поскольку может стать причиной глубоких осложнений, вплоть до полиорганной недостаточности, что угрожает здоровью матери и ребенка [29]. В качестве первичного метода диагностики чаще всего применяется УЗИ, однако его точность может быть существенно снижена вследствие влияния различных факторов, таких как метеоризм и анатомические смещения органов. МРТ и КТ могут быть использованы для более подробного изучения состояния поджелудочной железы и окружающих тканей, когда стандартное ультразвуковое исследование не предоставляет достаточного объема информации [30].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Использование МРТ с плотностью магнитного поля в 1,5 Т для беременных считается безопасным и рекомендуется для диагностики множества заболеваний более чем два десятилетия с отсутствием доказательств вредного влияния на плод. Исследования последних 35 лет подтверждают, что МРТ не ассоциируется с дополнительным риском врожденных дефектов или аномалий при рождении и в течение ранних лет постнатального развития ребенка.

В I триместре беременности МРТ предпочтительно используется тогда, когда это медицински оправдано и когда можно избежать методов, основанных на ионизирующем излучении, ограничивая потенциальные риски для плода. И хотя отсутствует полная уверенность об истинных рисках, связанных с воздействием МРТ в I триместре, большинство медицинских специалистов придерживаются принципов осторожности, рекомендуя МРТ только при необходимости и отсутствии безопасных альтернатив.

УЗИ в акушерстве и гинекологии является безопас­ным, доступным и высокоинформативным методом, позволяющим своевременно выявлять патологии плода и улучшать исходы беременности. Однако его точность зависит от квалификации оператора и условий визуализации, что требует строгого соблюдения клинических протоколов. В связи с этим ключевое значение имеет непрерывное обучение специалистов для минимизации диагностических ошибок и обеспечения высоких стандартов диагностики.

В текущей медицинской практике выявление истинных причин острых неакушерских болей в животе у беременных является задачей, решаемой не только с точки зрения своевременного распознавания. Одним из приоритетов также является сокращение применения инвазивных диагностических методов, таких как диагностическая лапароскопия и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Инвазивные процедуры, хоть и информативны, связаны с определенными рисками для беременных, включая угрозу преждевременных родов и возможность низкого веса у новорожденных.

МРТ в свете этих обстоятельств представляет собой ценный диагностический инструмент. Преимуществом МРТ является ее высокая эффективность в оценке состояния внутренних органов, что позволяет провести коллегиальное обсуждение между акушерами и хирургами для разработки стратегии лечения беременных с острыми болевыми синдромами. Такой подход помогает минимизировать инвазивное вмешательство и связанные с ним риски.

Тем не менее УЗИ, несмотря на его важность и высокую диагностическую ценность, обладает ограничениями, поскольку диагностический потенциал метода не является абсолютным. Вопреки этому ультразвук продолжает быть неоценимым инструментом в арсенале врачей для обследования беременных, в частности при исследовании экстрагенитальной патологии. Это обусловлено его безвредностью, что делает метод особенно подходящим для использования во время беременности, когда безопасность пациентки и развивающегося плода остается приоритетом.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.