ИСПОЛЬЗОВАНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОГО СКАНИРОВАНИЯ ДЛЯ ВЫБОРА ОПТИМАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ ПАНКРЕОНЕКРОЗА

ВВЕДЕНИЕ

Лечение некротического панкреатита (панкреонекроза) остается актуальной проблемой из-за высокой летальности (13,1–21,3 %) [1], особенно при тяжелом течении, при этом частота заболевания продолжает расти главным образом среди трудоспособного населения [2]. Открытые хирургические операции при инфицированном панкреонекрозе (ПН) технически сложные, в частности, из-за анатомических особенностей поджелудочной железы (ПЖ) и забрюшинных клетчаточных пространств (ЗКП), артериального кровоснабжения, часто усугубляют тяжесть состояния больных, требуют многократного повторения, сопровождаются жизнеугрожающими осложнениями (массивные аррозивные кровотечения, кишечные свищи) [3]. Минимально инвазивные методы санации под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) в настоящее время широко используются и достаточно эффективны при осумкованных инфицированных жидкостных скоплениях и инфицированных очагах деструкции [4]. Эффективность лечебных мероприятий во многом зависит от особенностей эхосемиотики местных осложнений ПН с учетом типа и конфигурации жидкостных и некротических скоплений. Уточнение локализации и структуры патологического очага, наличие «акустического окна» для чрескожного дренирования, минимализация риска повреждения крупных сосудов и полых органов достигается возможностью выполнения УЗИ в динамике [5]. При этом УЗИ является достоверным, неинвазивным методом исследования, не требует подготовки больного, может повторяться многократно по мере необходимости [6]. Несмотря на дифференцированное отношение к применению пункционно-дренирующих вмешательств (ПДВ) под контролем УЗИ, не исключается в последующем активное применение традиционного оперативного лечения, включая санацию из мини-доступов, в том числе по ходу стояния дренажей [7]. При этом оптимальное место для первичного доступа определяется топографией поражения и распространением воспалительно-некротических и гнойно-некротических скоплений в ЗКП [8]. На протяжении длительного времени осуществляли попытки разделения некротического парапанкреатита на области для уточненной топической диагностики, например на 4 квадранта, для минимально инвазивного доступа при санационной некрсеквестрэктомии из ЗКП, выделение областей по контуру ПЖ, в левом поддиафрагмальном пространстве, в левом и правом ЗКП, двухстороннее поражение ЗКП [9]. В настоящее время разработаны принципы типирования местных осложнений ПН, асептических и инфицированных, в зависимости локализации, распространения, объема и характера содержимого патологического очага [10]. В большинстве случаев на ранних сроках заболевания ориентируются на результаты мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) вследствие объективных трудностей ультразвуковой визуализации полостей. Метод УЗИ широко используют для первичной пункции и дренирования ограниченных инфицированных жидкостных скоплений и некротических очагов с последующей дилатацией дренажного канала и видеоскопической санацией при необходимости [11]. При этом данные УЗИ не всегда учитываются клиницистами для определения окончательного объема операции, несмотря на широкие возможности метода и внедрение в практическую медицину большого количества аппаратов экспертного класса.

Цель – оценить возможности ультразвукового сканирования для выбора наиболее эффективного хирургического доступа при осложненном течении панкреонекроза.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Произведен анализ обследования и лечения 210 пациентов с ПН среднего и тяжелого течения на базе хирургического стационара ГБУЗ «Городская клиническая больница № 15 имени О. М. Филатова Департамента здравоохранения города Москвы». При этом критерием включения считали наличие острого жидкостного или некротического скопления в ЗКП, потребовавшее проведения различных хирургических методов лечения, включая минимально инвазивные вмешательства и открытые оперативные пособия. Критерии исключения: наличие ограниченных стерильных очагов деструкции, не оказывающих влияние на течение заболевания, развитие панкреатогенного шока при фульминантном (молниеносном) течении ПН с досуточной летальностью. Средний возраст пациентов составил 39,7 ± 2,6 года (от 32 до 68 лет). Мужчин 143 (68,1 %), женщин 67 (31,9 %). Всем пациентам проводили обследование и лечение по принятым стандартам согласно клиническим рекомендациям РФ «Острый панкреатит» 2024–2026 [12]. Все пациенты поступили в стационар через 1–3 суток от момента заболевания, в среднем 1,6 ± 1,2 дня. Комплекс обследования включал: сбор жалоб, анамнестические данные, информацию о сроках начала заболевания, физикальный осмотр, ультразвуковое исследование брюшной полости и ЗКП в динамике, МСКТ брюшной полости с внутривенным контрастным усилением, лабораторную диагностику и оценку тяжести состояния по многофакторным шкалам – SOFA, SAPS. Пациентов со среднем течением ПН всего 118 (56,2 %), с тяжелым – 92 (43,8 %). Морфологическую форму ПН определяли по факту законченного случая заболевания. Стерильный панкреонекроз отмечен в 36 (17,1 %) наблюдениях, инфицированный – в 174 (82,8 %). Клинико-инструментальное моделирование по 4 типам поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки проводили в IA и IB фазу, в течение 1-й и 2-й недели. Центральный тип (модель 1) встречался в 73 наблюдениях (34,8 %), левый (модель 2) в 65 (31 %), правый (модель 3) в 24 (11,4 %), смешанный (модель 4) – в 48 (22,8 %). УЗИ проводили ежедневно или через день по необходимости, МСКТ – при поступлении, в течение каждой недели и по показаниям перед хирургическим вмешательством.

УЗИ проводили с использованием сканеров LOGIQe, Esaote MyLab 70, Voluson S10, конвексных датчиков с частотой 1–5 мГц. МСКТ с болюсным усилением выполнялась с использованием аппаратов Aquilion Prime SP и SOMATOM Sensation 40 с толщиной срезов 0,3 мм, оснащенных автоматическим инъектором для внутривенного введения контрастного вещества Ультравист 370 объемом 100,0 мл. Лечебно-диагностические пункции и чрескожное дренирование очагов деструкции в парапанкреатической и параколической клетчатке проводили с использованием атравматических игл типа Хиба 18Gх200mm и пункционных наборов для дренирования полостных образований (зонтичный стилет-катетер) типа «МАЛЕКО» 14–16 СН длиной 24 см (полиуретан). При минимально инвазивных и открытых вмешательствах устанавливали силиконовые одноканальные дренажи (ДСХО1) различного диаметра (24–32Fr). Видеоскопические вмешательства выполняли с использованием ригидной оптики – лапароскопа STORZ (Karl Storz – Endoscope SCB pover LED 175).

Результаты исследования рассчитывались с применением статистической программы BIOSTAT и непараметрических методов. Для сопоставления групп по одному или нескольким количественным признакам, имеющим распределение, отличное от нормального, использовали однофакторный дисперсионный анализ с представлением медианы и доверительного интервала для каждой группы и точного значения p. При анализе полученных результатов, если p > 0,05, то нулевая гипотеза об отсутствии различий не отклонялась. Если p < 0,05, то отклоняли нулевую и принимали альтернативную гипотезу о существовании различий групп с уровнем статистической значимости p. Для проверки гипотез о совпадении наблюдаемой и ожидаемой частот значений бинарного признака (анализ сопряженных частот) вычисляли критерий χ ² Пирсона с представлением значения p. При анализе полученных результатов, если p > 0,05, то нулевая гипотеза о совпадении наблюдаемой и ожидаемой частот не отклонялась. Если p < 0,05, то отклоняли нулевую и принимали альтернативную гипотезу о существовании различий групп с уровнем статистической значимости p.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обоснование оперативного доступа как первого этапа операции при осложненном течении ПН является первоочередной задачей. Основными критериями минимально инвазивных ПДВ являлись адекватность, эффективность, управляемость и прогнозируемость. Соответственно главными условиями для выбора оптимального доступа к инфицированному жидкостному скоплению при УЗИ были определены: хорошая визуализация и четкая дифференциация патологического очага от других изображений, сходных по ультразвуковой структуре, максимальная приближенность с наличием безопасной траектории пункционного канала (отсутствие петель кишечника, магистральных сосудов и т. д.). Учитывались малая травматичность, возможность эффективного дренирования с последующей санацией полостей и последующей трансформацией доступа для более адекватной ревизии при необходимости. Чрескожное дренирование под ультразвуковым наведением использовали и как первичное вмешательство в этапном хирургическом лечении ПН, и как окончательный метод при редукции некроза и адекватном оттоке содержимого. При расчете траектории продвижения стилет-катетера к патологическому очагу выбирали самый короткий путь, часто через желудочно-ободочную или желудочно-селезеночную связку, в параколической клетчатке справа или слева, в мезагастрии через брыжейку поперечно-ободочной кишки в зависимости от локализации и типа местных осложнений ПН. Важным условием считали отсутствие по ходу траектории продвижения дренажа полых органов и крупных сосудов.

Для определения топографических особенностей местных осложнений ПН в нашем исследовании широко применяли УЗИ как наиболее доступный и информативный способ типирования и уточненной диагностики. Принцип полипозиционного сканирования – метод, включающий динамические приемы, при которых изменение положения тела больного позволяет получить наилучшую стереометрическую проекцию для исследования, так как происходит перемещение отдельных органов, газа и жидкости в просвете полостей. Голотопические ориентиры очагов деструкции на переднюю брюшную стенку различались при разных типах ПН (модели 1–4). Соответственно, установка ультразвукового датчика и его перемещение в процессе исследования также отличались (рис. 1). Наилучшая визуализация достигалась путем компрессии датчиком в соответствующих областях, особенно при наличии ожирения. Обязательным считаем сканирование с изменением позиции пациента, особенно при тяжелом течении, в условиях отделения реанимации, при необходимости с привлечением медицинского персонала.

Алгоритм ультразвукового сканирования при осложненном течении ПН состоит из приемов полипозиционного исследования с целью топической диагностики очагов деструкции с учетом синтопических особенностей ПЖ и ЗКП, прилегающих органов и сосудов. Движение ультразвукового датчика начинали с наиболее приближенных к ПЖ и перипанкреатической клетчатке областей, по ходу фасций Фреде и Героты, затем с учетом распространения некроза в ЗКП как справа, так и слева, в параколической и паранефральной клетчатке, по ходу фасции Тольдта и Цукеркандля справа и слева, брыжейки тонкой и ободочной кишки, над лоном. В соответствии с локализацией местных осложнений и моделированием 1–4 выделили этапы сканирования:

а) центральный тип: эпигастрий, мезагастрий, правое подреберье, правое межреберье, левое подреберье, левое межреберье, боковые каналы;

б) левый тип: эпигастрий, левое подреберье, левое межреберье, левый боковой канал, мезагастрий слева, гипогастрий слева, левая подвздошная область, левая поясничная область;

в) правый тип: эпигастрий, правое подреберье, правое межреберье, правый боковой канал, мезагастрий справа, гипогастрий справа, правая подвздошная область, правая поясничная область;

г) смешанный тип: эпигастрий, мезагастрий, гипогастрий, подреберья и межреберья, боковые каналы, подвздошные и паховые области, поясничные области, малый таз.

Необходимость моделирования осложнений ПН обусловлена различиями топографии и синтопии по отношению к окружающим органам брюшной полости и ЗКП. Уточненная ультразвуковая топография патологических очагов помогала хирургам ориентироваться при проведении оперативного вмешательства. Структурирование местных осложнений ПН по типам 1–4 в раннюю фазу заболевания позволило прогнозировать течение деструктивного процесса, распространение некроза по фасциям и клетчаточным пространствам уже в конце 1-й и начале 2-й недели заболевания. Массивный неотграниченный парапанкреатит (ферментативный целлюлит) также являлся источником интоксикации, так как происходило пропитывание клетчатки экссудатом с высокой активностью α-амилазы, что увеличивало зоны некроза и соответственно органную дисфункцию. Дренирование затеков в ЗКП под контролем УЗИ в раннюю 1-ю фазу заболевания позволило перевести внутренний панкреатический свищ, формирующийся вследствие разгерметизации панкреатических протоков различного диаметра, в наружный, что способствовало уменьшению площади деструкции, а в некоторых случаях приводило к редукции ПН – в 36 случаях (19,4 %) из 186 дренированных пациентов.

Инфицирование ранее дренированных жидкостных и некротических скоплений не связано с вмешательством, являлось следствием транслокации бактерий на фоне иммунодефицита и белково-энергетической недостаточности, особенно при тяжелом течении панкреонекроза. В нашем исследовании при анализе результатов обследования и лечения пациентов со средним и тяжелым течением ПН синдром полиорганной недостаточности (СПОН) оценивали по многофакторной шкале SOFA – более 8 баллов свидетельствовало о крайней степени тяжести состояния.

Расширять оперативный доступ или переходить к традиционному открытому вмешательству приходилось при невозможности адекватно санировать распространенные неотграниченные гнойно-некротические полости. Неэффективность ПДВ, последующего бужирования и дренирования из мини-доступа под контролем УЗИ обусловлена объективными причинами и может быть спрогнозирована при определенных особенностях эхосемиотики очагов. Такие факторы, как объем гнойной полости, конфигурация простая – «овал», «полоска», «капля» – и сложная – «бабочка» и «подкова», а также их комбинации, признаки завершенной секвестрации в виде эхопозитивных включений во многом определяли успех санации и влияли на выбор оперативного вмешательства соответственно с учетом оптимального доступа. Типирование местных осложнений по модели 1–4 согласно анатомическим и топографическим особенностям позволяет детально визуализировать очаги деструкции, их синтопические взаимоотношения с окружающими органами и сосудами, оценить масштаб инфильтрата, что также влияет на окончательный способ санации гнойно-некротических полостей. При УЗИ ставили задачу – определить критерии, имеющие значение при выборе объема оперативного лечения и соответственно оптимального доступа с учетом моделирования по 1–4-му типу. Особенности эхосемиотики местных осложнений ПН в зависимости от локализации и типа представлены в табл. 1.

К достоверным факторам влияния на течение ПН относили: наличие распространенного парапанкреатита без тенденции к отграничению и массивной секвестрации ЗКП при левом (2), правом (3) и смешанном (4) типах, сложные конфигурации патологических очагов и их комбинации, а также отсутствие условий для чрескожного дренирования под контролем УЗИ, что характерно для правого и смешанного типов поражения. При этом объем полостей существенно не различался в зависимости от топографии местных осложнений.

Абсолютным показанием к открытой операции считали отсутствие «акустического окна», когда по траектории стилета визуализировались несмещаемые при полипозиционном исследовании полые органы (стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, просвет ободочной кишки), паренхиматозные органы (селезенка, почка) и крупные сосуды (нижняя полая вена, брюшной отдел аорты) с высоким риском повреждения при проведении ПДВ (рис. 2), особенно при правом и смешанном типах. Факт отсутствия «акустического окна» не представляет диагностической сложности и должен быть отражен в протоколе исследования.

В исследовании ПДВ произведены в 186 из 210 наблюдениях (88,6 %) при различных типах ПН. Сроки проведения вмешательства определялись наличием и эхосемиотикой местных осложнений. Считаем, что даже стерильные некротические и жидкостные скопления без отграничения являлись источником дисфункции органов брюшной полости, в первую очередь за счет сдавления брыжейки тонкой кишки и мезаколон, что приводило к увеличению внутрибрюшного давления, абдоминальной гипертензии, дыхательной недостаточности и парезу кишечника. При чрескожных ПДВ под контролем УЗИ уже в конце 1-й и в начале 2-й недели заболевания отмечали стабилизацию состояния пациента за счет декомпрессии стерильных жидкостных скоплений в ЗКП по мере их выявления. В 32 случаях (17,2 %) дренирование стерильных жидкостных и некротических скоплений – окончательный метод хирургического лечения. При тяжелом и среднем течении, несмотря на проводимые мини-инвазивные вмешательства, в 150 наблюдениях (80,6 %) отмечено инфицирование зон некроза, что также потребовало расширения оперативного лечения (бужирование по ходу стояния дренажа, видеоскопическая секвестрэктомия или оментобурсостомия). Также в 24 случаях гнойные осложнения отмечены при отсутствии «акустического окна» для проведения ПДВ, вынужденно проведены открытые операции без предварительного чрескожного дренирования под контролем УЗИ. В 85 (48,9 %) случаях при инфицированном панкреонекрозе ПДВ явились окончательным видом хирургического лечения. Соответственно выбирали оптимальный доступ под ультразвуковым наведением (рис. 3 в). Методика чрескожных дренирующих вмешательств под контролем УЗИ (percutaneous catheter drainage – PCD) заключалась в небольшом разрезе кожи и подкожной клетчатки в ближайшей проекции полости, проведении стилет-катетера зонтичного типа «Малеко» 14 СН или 16 СН, низведении дренажа и удалении мандрена. Для подтверждения нахождения дренажа в полости деструкции вводили жидкость, при наличии «вихревых» движений при сканировании и констатации адекватного оттока дренаж фиксировали. В дальнейшем дренированный очаг деструкции промывали, контролировали дебет отделяемого, проводили бактериологическое исследование материала, определяли активность α-амилазы пунктата. По мере уменьшения размеров дренированной полости при динамическом УЗИ выполняли рентгенологическое контрастное исследование (фистулографию) для уточнения размеров и распространения по фасциям, определения секвестрации ЗКП и внутренних дигестивных или панкреатических свищей. В 17 (9,1 %) случаях ввиду отсутствия эффекта и признаков прогрессирования сепсиса выполнены открытые оперативные пособия.

При проведении ПДВ отмечены осложнения в виде кровотечений по дренажу, непосредственно после вмешательства в двух случаях (1,1 %). В одном наблюдении потребовалось проведение эмболизации селезеночной артерии, в другом случае кровотечение остановлено консервативно внутривенным введением гемостатических препаратов и свежезамороженной плазмы.

При неадекватном оттоке из полости деструкции, массивной секвестрации, что подтверждалось клинико-лабораторными показателями, гипертермией, нарастающими признаками интоксикации и органной дисфункции, потребовалось расширение первоначального доступа по ходу установленного дренажа. Под контролем УЗИ через небольшой послойный разрез производили бужирование канала с установкой толстых силиконовых дренажей диаметром 24–32 Fr, иногда нескольких одновременно для проточно-промывной системы – методика small incision pancreatic necrosectomy – SIPN (рис. 3 а). Всего таких вмешательств произведено 49, из них как окончательный метод лечения – 38 (77,6 %).

Недостатком обеих методик считали невозможность активно удалить секвестры из полости деструкции при промывании дренажей, в связи с чем санация растягивалась во времени, что при тяжелом течении проводило к сепсису и полиорганной недостаточности. В 35 наблюдениях после расширения дренажного канала произведена чресфистульная видеоскопическая некрсеквестрэктомия с использованием ригидной оптики (лапароскопа), в условиях операционной, с анестезиологическим пособием (рис. 3 б). Использование видеоассистированной забрюшинной санации (video-assisted retroperitoneal debridement – VARD) было эффективно в 29 случаях (82,9 %), что позволило произвести диссекцию и удаление нежизнеспособных фиксированных тканей и свободно лежащих секвестров с последующим дренированием и налаживанием проточно-промывных систем.

При массивной секвестрации клетчатки в ЗКП, сложных и комбинированных конфигурациях гнойно-деструктивных полостей, при распространенном гнойно-некротическом парапанкреатите без тенденции к отграничению, также как и при отсутствии «акустического окна» для минимально инвазивной санации, прибегали к открытой некрсеквестрэктомии без ушивания лапаротомной раны – лапаростомии (open parcing) (рис. 3 г). Использовали срединный лапаротомный доступ с дополнительными боковыми контрапертурами для дренирования. Через сформированную оментобурсостому контролировали степень очищения полости деструкции, а также активно удаляли секвестры по мере необходимости. Недостатками этого метода являются высокая травматичность, осложнения в виде аррозивных кровотечений и дигестивных свищей, требующих экстренных операций, в отдаленном послеоперационном периоде – формирование наружных панкреатических свищей и вентральных грыж. В нашем наблюдении открытым способом оперированы 58 пациентов (37,6 %), из них более половины после минимально инвазивных вмешательств – 34 (58,6 %).

Соотношение различных оперативных пособий как окончательного метода хирургического лечения в зависимости от типа ПН представлено в табл. 2.

При центральном и левом типах ПН чаще ограничивались ПДВ, а также минимально инвазивными операциями из мини-доступа, включая видеоскопию, что достигалось хорошей визуализацией при УЗИ и доступностью очагов деструкции. Открытые операции выполняли преимущественно при правом и смешанном типе, в том числе и после неэффективной попытки бужирования и видеоскопической санации абсцессов. Это обусловлено особенностями топографии, близким расположением полых органов и сосудов, наличием перегородок в ЗКП справа и парааортально, что препятствовало проведению щадящей некрсеквестрэктомии.

Общая летальность в исследовании – 54 из 210 (25,7 %), преимущественно при тяжелом течении ПН в 49 наблюдениях из 92 (53,3 %), в том числе при распространенном гнойно-некротическом парапанкреатите – в 36 (66,7 %). Летальность при ПДВ – 11 из 85 (12,9 %), бужировании дренажного доступа – 5 из 38 (13,2 %), видеоскопических вмешательствах – 6 из 29 (20,7 %), при открытых операциях – 32 из 58 (55,2 %). При традиционной лапаротомии, некрсеквестрэктомии с формированием оментобурсостомы неблагоприятный исход достоверно чаще (χ ² = 20,249; p = 0,0001), что доказывает преимущество закрытого хирургического лечения при инфицированном ПН ввиду малой травматичности метода.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Оптимальный хирургический доступ, позволяющий произвести адекватную и малотравматичную некрсеквестрэктомию, во многом определяется распространенностью и характером воспалительно-некротических изменений в ЗКП, зависит от типа местных осложнений ПН. Метод УЗИ является наиболее информативным и доступным, позволяет своевременно диагностировать развитие осложнений, типировать по модели 1–4, определить топографию и пути распространения ферментативного или гнойно-некротического парапанкреатита. Разработанный диагностический алгоритм проведения УЗИ включает поэтапную визуализацию всех клетчаточных пространств, соотношение полости деструкции и окружающих органов брюшной полости, определение конфигурации и особенностей эхосемиотики жидкостных и некротических скоплений. Таким образом, динамическое ультразвуковое сканирование позволяет прогнозировать эффективность различных хирургических методов санации, в том числе минимально инвазивных, с учетом оптимального оперативного доступа, что снижает летальность и улучшает результаты лечения при осложненном течении панкреонекроза.