ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОГО ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ОПУХОЛЬ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

ВВЕДЕНИЕ

Опухоли головы и шеи по своей распространенности, потерям рабочего времени и социальным затратам на лечение представляют собой актуальную медицинскую и социальную проблему [1].

Среди опухолей головы и шеи плоскоклеточный рак – нередкое заболевание, входящее в десятку наиболее распространенных опухолей. Кроме того, в последние годы отмечается рост данной заболевания с тенденцией к омоложению. Несмотря на значительные усилия онкологического сообщества, смертность от злокачественных новообразований орофарингеальной области (ОФО) остается высокой и не снижается [2–4].

Многофакторный характер опухолей ОФО предъявляет требования к диагностике и динамическому наблюдению за пациентами в процессе лечения. Внедрение клинических рекомендаций диктует условия для внедрения новых алгоритмов лучевого исследования, что необходимо для объективизации эффектов от лечения [5–8].

Согласно действующим клиническим рекомендациям Минздрава России диагноз устанавливается на основании жалоб, физикального обследования, цитологического исследования соскоба, мазков, пунктата из первичной опухоли, пунктата из увеличенных лимфоузлов, патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала, инструментального обследования, включая фиброларингоскопию, пункцию узловых образований в мягких тканях шеи под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) мягких тканей и лимфоузлов шеи, компьютерную томографию (КТ)/магнитно-резонансную томографию (МРТ), позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с КТ (ПЭТ/КТ) [9].

При этом вопросы диагностики органов головы и шеи (ОГШ) по-прежнему недостаточно освещены и алгоритмизированы: не обозначены последовательность использования методов лучевой диагностики и сроки проведения обследования.

Цель – оценить диагностическую эффективность применяемых методов лучевой диагностики при выявлении злокачественного заболевания орофарингеальной области.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включены 372 пациента с плоскоклеточным раком орофарингеальной области, обратившихся за консультацией или прошедших лечение с 2019 по 2025 г. в клинике им. профессора Ю. Н. Касаткина. Всеми пациентами были оформлены информированные добровольные согласия на обработку персональных данных, медицинское вмешательство и проведение диагностического исследования. Критерием включения был морфологически верифицированный рак орофарингеальной области. Возраст пациентов, участвующих в исследовании, – от 39 до 75 лет, средний возраст составил 56,8 года (медиана 59 лет).

После обращения к врачу-онкологу или лор-врачу всем пациентам были проведены следующие исследования: фиброларингоскопия, гистологическое исследование, ультразвуковое исследование мягких тканей шеи и лимфоузлов шеи, а также мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ) головы и шеи с внутривенным болюсным контрастированием 307 пациентам (82,5 %), МРТ головы и шеи 251 пациентам (67,5 %), ПЭТ/КТ всего тела с использованием радиофармацевтического препарата (РФП) [18F] фтордезоксиглюкоза (ФДГ) – 201 пациенту (54,0 %).

Методы статистической обработки полученных данных: пол, возраст, данные клинического осмотра, результаты обследований пациентов вносились в базу данных в компьютерной программе Excel. Полученная информация обрабатывалась методом вариационной статистики с помощью той же программы. Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v.4.2.7 (разработчик – ООО «Статтех», Россия). Для расчета чувствительности, специфичности и точности использовались формулы на основе матрицы ошибок (или таблицы сопряженности).

Ультразвуковое исследование высокого разрешения с использованием доплеровских технологий позволило оценивать все группы лимфоузлов в этой области при подозрении на метастатическое поражение. Ультразвуковая диагностика проводилась на аппарате экспертного класса Aplio 500 (Canon, Япония) всем пациентам с опухолями ОФО. Основными показателями для оценки метастатического поражения служили изменение формы, соотношение длины и толщины лимфоузла, а также усиленная васкуляризация и локальное утолщение коркового слоя. Всем пациентам выполнялась тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАПБ) лимфоузлов на основе данных эластографии с выбором зоны максимальной жесткости.

МСКТ выполнялось на аппарате компании «Филипс» при 16-срезовом сканировании со следующими физико-техническими условиями съемки: 120–140 Кв, 60–70 мАс. Всем пациентам исследование проводилось в условиях болюсного контрастного усиления неионными контрастными препаратами со скоростью 4 мл/с и объемом введения 65–110 мл. У всех больных измеряли размеры образования, уточняли структуру и контуры опухоли, в том числе в различные фазы контрастирования. Дополнительно выяснили наличие измененных лимфоузлов, их примыкание к сосудам. Важным критерием была оценка инвазии сосудов опухолевыми массами и изменения костных структур в виде деструктивных процессов в костной ткани.

При МРТ области головы и шеи использован томограф с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. Были получены аксиальные и коронарные срезы, при необходимости – сагиттальные срезы зон интереса, в следующих режимах: DWI b-фактором 800 и 1000 c построением карт измеряемого коэффициента диффузии; AX FLAIR TR 11118 TE 105; AX T2 TR 7000 TE 80; AX T1 TR 672 TE 15. Контрастное усиление производилось гадолиний-содержащим контрастным препаратом. Изучены размеры и структура образования, наличие признаков измененных лимфоузлов, инвазии сосудов, изменения окружающих тканей, костных структур и наличие/отсутствие метастазов.

При реализации ПЭТ/КТ с РФП [F18] ФДГ, в интервале исследования от уровня глазниц до середины бедер, при продолжительности сбора данных 2 мин. При проведении совмещенного с ПЭТ МСКТ всего тела с внутривенным контрастированием для внутривенного болюсного контрастирования использовали контрастный препарат с концентрацией йода не менее 350 мг/мл (140 кВ, 60 мА/с, толщина среза 2,5 мм). Изучены очаги накопления РФП и значения SUV max, SUV mean.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе анализа предъявляемые жалобы пациентов разделены на общие и локальные. Локальные имели различный характер. К неспецифическим у всех больных были отнесены следующие: осиплость голоса, нарушение глотания, дискомфорт в области горла, челюсти (боль), заложенность носа. Среди локальных специфических – у 57 % пациентов отмечались жалобы на наличие образования, увеличение шейных лимфоузлов шеи, что встречалось в 78,1 % случаев. Была выявлена тенденция к увеличению частоты неспецифических локальных жалоб до 42,1 % в течение последнего года. Кроме того, длительность предъявляемых жалоб до проведения специализированного обследования с целью выявления опухоли головы и шеи в 67 % случаев составила от 6 до 9 месяцев, 11,2 % – около 12 месяцев. Позднее обращение к врачу-онкологу, длительное наблюдение у лор-врача, отсутствие эффекта лечения воспалительного заболевания – одни из первых причин несвоевременной диагностики опухолей головы и шеи.

У 74 пациентов (20,3 % случаев) первичный диагноз был установлен на I–II стадии заболевания, у 298 (79,6 % случаев) – на III–IV стадии. Первичная опухоль в 124 (33,4 %) случаях соответствовала критерию Т (Tumor) – Т1–2 по классификации Tumor, Node and Metastasis (TNM), а в 248 (66,6 %) – критерию Т3–4. По данным клинического обследования у 230 (61,8 %) больных визуализация метастазов в регионарные лимфатические узлы выявлена с помощью УЗИ на первом этапе обращения. Наиболее часто распространение метастазов в регионарные лимфатические узлы соответствовало сN1 (26,5 % случаев), сN2b (8,8 % случаев), реже – cN2 (2,9 %).

Было выявлено, что МСКТ демонстрирует высокую специфичность при выявлении опухолей и оценке размеров опухоли ротоглотки и гортаноглотки (93,1, 90,1 и 92,1 % соответственно). При этом низкую чувствительность при выявлении опухолей языка – 47,1 %. Обязательным условием проведения исследования у пациентов с подозрением на наличие опухоли орофарингеальной области является выполнение внутривенного болюсного контрастирования, так как изменение интенсивности образования и характера накопления контрастного препарата, собственно, и позволяет дифференцировать наличие опухоли (рис. 1). Однако в 11,3 % случаев наблюдались ложноположительные результаты, связанные с воспалительными изменениями в тканях.

МРТ обеспечила высокую контрастность мягких тканей, что позволило детально оценить состояние опухоли и окружающих тканей. Преимущество МРТ продемонстрировано при выявлении опухоли языка – чувствительность 97,1 %. В 92,3 % случаев МРТ позволила оценить размеры опухоли, локализацию, отношение к окружающим тканям с точностью 89,15 %. МРТ также показала высокую чувствительность в дифференциальной диагностике воспалительных изменений и непосредственно опухолевого образования.

Чувствительность МСКТ и МРТ была ниже ПЭТ/КТ при определении метастатически пораженных лимфатических узлов (соответственно 75 и 63 % против 84 %) при идентичной специфичности (96 %). Информация об измененных лимфоузлах в 40 % случаев приводила к изменению стадии заболевания в нашем исследовании.

Высокотехнологичные методы лучевой диагностики, такие как УЗИ, МСКТ, МРТ и ПЭТ/КТ, показали высокую эффективность в оценке состояния тканей орофарингеальной области в лучевой диагностике первичного пациента. МСКТ и МРТ позволило визуализировать структурные изменения, в то время как ПЭТ/КТ давало возможность оценить метаболическую активность опухоли.

На основании вышеизложенного был разработан алгоритм обследования первичных пациентов при подозрении на наличие опухоли головы и шеи (рис. 1).

Предлагаемый алгоритм разработан с учетом информативности и доступности методов лучевой диагностики в выявлении опухолей орофарингеальной области. Использование алгоритма с применением методов лучевой диагностики позволило получить наиболее полную картину, своевременно выявить образование и оценить распространенность процесса.

Объединение различных модальностей повысило точность диагностики за счет выявления различных характеристик опухоли. Это имело клиническое значение: руководство по планированию лечения, возможность раннего ответа на лечение и прогнозирование результатов.

В качестве примера представлен следующий клинический случай 1 (рис. 2–3). На рис. 2 представлена МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием пациента П., 41 г., с диагнозом рак ротоглотки слева с метастазами в лимфоузлы шеи. По данным МСКТ области головы и шеи: на стенке ротоглотки (более слева) и небном язычке определяется инфильтративное образование с накоплением контрастного препарата с переходом на боковую поверхность ротоглотки справа, также определяются многочисленные вторично измененные лимфоузлы шеи с обеих сторон. При этом на рис. 3 у этого же пациента по данным ПЭТ/КТ распространенность заболевания значительно бóльшая – картина патологического образования стенок носо- и ротоглотки с вовлечением небного язычка и левых отделов мягкого неба с гиперфиксацией РФП. Лимфаденопатия вторично измененных шейных и надключичных лимфоузлов с обеих сторон, внутригрудных лимфоузлов с гиперфиксацией РФП. Солидные очаги в паренхиме легких с низкой метаболической активностью. Очаги гиперфиксации РФП в паренхиме печени вторичного генеза. Остеолитические очаги в правой лопатке и костях таза с гиперфиксацией РФП. Это подтверждает необходимость обследования пациентов с указанной патологией различными методами лучевой диагностики.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. УЗИ мягких тканей шеи позволяет с высокой точностью определить наличие измененных лимфоузлов и местной распространенности опухолей орофарингеальной области.
2. МСКТ орофарингеальной области обладает достаточной специфичностью и может являться методом выбора при выявлении опухолей головы и шеи, кроме опухолей ротовой полости (языка).
3. Использование алгоритмов лучевой диагностики позволяет получить детальную информацию о состоянии опухоли и окружающих тканей, что способствует своевременному выявлению патологических изменений.
4. Дальнейшие исследования необходимы для оптимизации диагностических алгоритмов и улучшения прогноза для пациентов.