РАСПРОСТРАНЕННЫЙ ПЕРИТОНИТ У БОЛЬНЫХ СО СПИДОМ: ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Распространенный перитонит является тяжелым воспалительным заболеванием брюшины, которое характеризуется высокой летальностью [1]. У пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) течение перитонита усугубляется выраженным иммунодефицитом [2]. Это в свою очередь приводит к атипичной клинической картине, сложностям диагностики и высокой частоте осложнений.

Актуальность темы обусловлена ростом числа пациентов с ВИЧ/СПИД, а также изменением клинического течения инфекционных заболеваний в данной группе. Согласно последним данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на конец 2023 г. в мире насчитывалось более 39 миллионов человек, живущих с ВИЧ-инфекцией [3]. Несмотря на значительный прогресс в расширении доступа к антиретровирусной терапии, ВИЧ остается одной из основных проблем глобального общественного здравоохранения. В связи с этим разрабатываются более эффективные стратегии диагностики и тактики ведения пациентов со СПИДом.

Распространенный перитонит (РП), в свою очередь, по-прежнему является одной из самых сложных задач в неотложной хирургии. Затраты на его лечение – материальные, интеллектуальные и технические – очень значительны, однако уровень летальности остается на совершенно неприемлемом уровне, варьируя от 6 до 40 % в зависимости от формы заболевания, а в случаях послеоперационного перитонита он достигает 90 % [4].

Цель – анализ особенностей диагностики распространенного перитонита у пациентов со СПИДом и тактики его лечения, учитывая иммунологические нарушения и специфику возбудителей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для анализа особенностей диагностики и тактики ведения распространенного перитонита у пациентов со СПИДом был проведен обзор научной литературы на платформах Springer, PubMed, Google Scholar и eLIBRARY.RU. В исследование включены статьи на русском языке с глубиной поиска, преимущественно не превышающей 10 лет. Всего найдено 168 статьей, из них проанализировано 85 в связи с тем, что только в этих статьях отражены вопросы, касающиеся острой абдоминальной патологии у пациентов с терминальной стадией ВИЧ. Поиск проводился по следующим ключевым словам: распространенный перитонит и ВИЧ/СПИД, иммунодефицит и перитонит, оппортунистические инфекции брюшной полости, хирургическое лечение перитонита у пациентов со СПИДом. В анализ вошли исследования, содержащие данные по клиническим случаям, тактике лечения, эффективности антимикробной и хирургической терапии, а также показатели выживаемости пациентов. Производился обзор рекомендуемых статей на указанных выше платформах.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно оценкам Объединенной программы Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИД (англ. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, сокращенно – UNAIDS), с 2017 г. Россия входит в число 25 стран мира, имеющих наиболее высокую заболеваемость ВИЧ-инфекцией и СПИДом среди населения в возрасте 15–49 лет [3]. К концу 2018 г. в стране проживало 1 007 269 человек с диагнозом ВИЧ-инфекция. Показатель заболеваемости в 2018 г. составил 69,0 на 100 000 населения, при этом наиболее высокий уровень пораженности наблюдается в возрастной группе 30–44 года [5].

Высокий показатель заболеваемости лежит в основе стремительно расширяющейся частоты пациентов с ВИЧ-инфекцией среди больных, поступающих с острой абдоминальной хирургической патологией, доля которых составляет 1,5–7,0 % [6].

Перитонит (Peritonitis) – это воспалительный процесс, охватывающий висцеральные и париетальные листки брюшины. Прогрессирование данного воспаления в брюшной полости может привести к возникновению абдоминального сепсиса, что представляет собой серьезную угрозу для жизни пациента [7].

В настоящее время в мире существует около тридцати различных классификаций перитонита. В России значительное внимание уделяется классификациям, разработанным во второй половине XX века. Долгое время классификация, предложенная Д. Витт­маном в 1990 г., оставалась самой популярной в зарубежной литературе. В настоящее время подход, представленный В. С. Савельевым и его соавторами и одобренный на XI съезде хирургов России в 2011 г., является общепризнанным в нашей стране [7].

Наиболее частыми возбудителями перитонита у ВИЧ-инфицированных пациентов являются Mycobacterium tuberculosis, Candida spp., Cytomegalovirus, Cryptococcus neoformans, Escherichia coli, а также другие, в том числе условно-патогенные микроорганизмы [8]. У 60–80 % пациентов перитонит возникает в результате одновременной активности нескольких патогенных агентов [9]. Наиболее распространенными источниками инфекции являются двенадцатиперстная кишка, желудок, желчный пузырь, а также тонкая и толстая кишка, мочевой пузырь и почки [8]. В структуре первичных источников распространенного перитонита у ВИЧ-инфицированных пациентов превалируют кишечник, преимущественно на фоне туберкулезного поражения [10], а также асцит-перитонит [11].

Не менее важно, что в условиях иммунодефицита воспалительный ответ при перитоните часто оказывается недостаточно выраженным. Это приводит к поздней диагностике и быстрому прогрессированию заболевания. Еще важную роль играет нарушение фагоцитарной активности макрофагов, дефицит CD4⁺ T-лимфоцитов и сниженная выработка провоспалительных цитокинов, что способствует диссеминации инфекции и полиорганной недостаточности [12]. В условиях ВИЧ-инфекции и впоследствии разрушения иммунной защиты организма у больных СПИДом может наблюдаться достоверно более тяжелое течение перитонита [13].

Ранняя диагностика, оптимальные тактические решения и выбор метода лечения больных с гнойно-септическими состояниями при ВИЧ-инфекции до настоящего времени остаются одной из основных проблем.

Одним из важных критериев диагностики воспалительного процесса в брюшной полости у ВИЧ-инфицированных больных являются лабораторные методы исследования крови, при этом надо учитывать, что для этих больных характерны лейкопения (особенно лейкоцитопения), анемия, тромбоцитопения, усугубляющими моментами являются оппортунистические инфекции и коморбидная патология, лейкоцитоз может отсутствовать [14], а уровень С-реактивного белка [15] не всегда коррелирует с тяжестью воспалительного процесса. Для диагностики проводят такие лабораторные методы, как биохимический анализ крови на гипопротеинемию и гипонатриемию, коагулограмму, иммунный статус CD4⁺ Т-лимфоциты (< 200 кл/мкл), посев асцитической жидкости на неспецифическую и оппортунистическую флору, определение ДНК возбудителей методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Из инструментальных методов диагностики оптимально начинать с УЗИ для выявления свободной жидкости и признаков воспаления [16].

Также важными методом обследования у ВИЧ-инфицированных пациентов при подозрении на воспалительную хирургическую патологию органов брюшной полости является проведение лучевых методов исследования, из которых ведущими методами являются компьютерная томография, особенно мультиспиральная (МСКТ), и магнитно-резонансная томография. Данные методы отличаются высокой чувствительностью и специфичностью у этой категории пациентов (90–95 %), позволяют выявлять даже малые абсцессы [17].

Проведение МСКТ всем больным с терминальной стадией ВИЧ-инфекции с подозрением на воспалительный процесс в брюшной полости проводится не только с целью первичного обследования и диагностики, но и для оценки динамики послеоперационного течения и раннего выявления рецидивов воспалительно-деструктивных очагов. При этом чувствительность метода составила 96 %, специфичность – 82 % [18].

У больных с ВИЧ-инфекцией и острой абдоминальной хирургической патологией с самого начала заболевания появляются признаки выраженной интоксикации организма [19].

Процесс воспаления быстро захватывает организм, насыщая его токсинами и резко ухудшая показатели иммунитета. Уже на начальной стадии наблюдаются стойкий парез кишечника, снижение артериального давления и нарушения гемодинамики [12]. Ухудшение функции печени приводит к снижению качества выработки белка, что приводит к увеличению содержания α-аминокислоты и аммония в крови. Изменения затрагивают клетки надпочечников и легких, что приводит к их отеку и ухудшению сердечно-сосудистой деятельности. Нервная система претерпевает перестройку, проявляющуюся в виде адинамии, гиперкалиемии, гипокалиемии и других нарушений, связанных со снижением концентрации ионов калия в крови. На последних стадиях перитонита в почечных канальцах скапливается нерастворимый белок, который может спровоцировать развитие острой почечной недостаточности. В организме нарушается обмен веществ, и в нем начинают накапливаться промежуточные продукты обмена [13].

Клиническая картина распространенного перитонита обычно начинается с внезапной и острой боли в области живота и часто носит разлитой характер. Боль может усиливаться при движении и пальпации, что является прямым доказательством раздраженной брюшины от процесса воспаления. Также во время медицинского осмотра ощущается ригидность мышц передней брюшной стенки. Кроме того, может проявляться симптом Щеткина – Блюмберга [20], который представляет собой резкое усиление болевого синдрома в области живота при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания. Этот симптом указывает на воспаление брюшины и чаще всего свидетельствует о наличии перитонита. Это также сопровождается симптомами кишечной недостаточности, проявляющимися в рвоте, отсутствии перистальтики кишечника и опорожнения кишечника, а также вздутии живота [21]. Системные проявления включают лихорадку, которая может достигать 38–39 °C, тахикардию и ухудшение общего состояния пациента, проявляющееся слабостью, потливостью и бледностью кожных покровов. Но в общем анализе крови часто при этом отсутствует ожидаемый лейкоцитоз со сдвигом влево [15]. У большей части больных значительно повышен уровень С-реактивного белка, изменения в уровне электролитов, повышенный уровень креатинина и мочевины [15].

Клиническая картина значительно варьирует в зависимости от стадии процесса [21]. Первая стадия, которая отличается у ВИЧ-инфицированных краткосрочностью и характеризуется отсутствием сепсиса, может длиться всего нескольких часов [22]. На этом этапе воспалительный процесс в брюшной полости только начинает развиваться: местный перитонит достаточно быстро трансформируется в распространенный. Брюшной выпот может быть серозным или серозно-фибринозным. При перфорации полого органа возникает внезапная резкая боль в животе. Боль локализуется в области источника перитонита, а затем постепенно распространяется по всему животу, становясь постоянной, трудноопределимой и иногда иррадиирующей в плечи или надключичные области. Состояние больного крайне тяжелое: сознание сохранено, но тело покрыто холодным потом, он лежит в вынужденной позе, подтянув ноги к жи­воту. Дыхание становится поверхностным. Перитонит, возникший на фоне воспаления органов брюшной полости, быстро прогрессирует. Пациенты жалуются на сильную боль, рефлекторную рвоту и тошноту. Наблюдается высокая температура, учащенный пульс, который не соответствует температуре, и ригидность брюшной стенки, которая не участвует в дыхании.

Вторая стадия абдоминального воспаления у ВИЧ-инфицированных начинается через 4–12 часов от начала заболевания и длится 2–3 дня [23]. В это время воспалительный процесс в брюшной полости углубляется. В выпоте обнаруживаются фибринозные массы и гной, при этом фагоцитоз значительно ослабевает, а нарушения кровообращения в брыжеечных сосудах приводят к кишечной недостаточности. Пациент испытывает беспокойство, жажду и мучительную рвоту темными каловыми массами. Объективно состояние ухудшается: кожа влажная, лицо бледное, дыхание учащенное и неглубокое, артериальное давление низкое, тахикардия достигает 120–140 ударов в минуту, пульс мягкий. Язык сухой, покрыт темным налетом. Живот вздутый, с умеренной болезненностью и выраженными симптомами раздражения брюшины. При перкуссии выявляется усиление тимпанита, притупление звука в наклонных областях, кишечные шумы ослаблены или отсутствуют вовсе.

Третья стадия, стадия септического шока, характеризуется прогрессированием полиорганной дисфункции. Клинически боли в животе практически отсутствуют. Объективно состояние больного крайне тяжелое: сознание спутано, иногда наблюдается эйфория. Кожные покровы бледные или желтушные, выражен цианоз. Дыхание становится поверхностным и аритмичным. Артериальное давление низкое, пульс учащенный. Живот вздут, почти безболезненный, мышечного напряжения нет, а при аускультации наблюдается «гробовая тишина». Наблюдается олигурия или анурия [24].

На основе проведенного поиска было просмотрено 85 различных источников информации. По результатам анализа становится очевидным, что клиническая картина перитонита у больных со СПИДом может быть атипичной [25]. Учитывая выраженную иммуносупрессию, пациенты нередко демонстрируют стертые симптомы, среди которых отсутствие выраженного болевого синдрома, слабовыраженная лихорадка или гипотермия, умеренно выраженный лейкоцитоз или даже лейкопения. Также распространенный перитонит у пациентов со СПИДом чаще всего является следствием оппортунистических инфекций, а также перфорации полых органов вследствие язвенных поражений, опухолевого роста или лекарственной токсичности [26].

Тактика ведения больных со СПИДом и перитонитом требует комплексного подхода, который включает некоторые особенности, отличные от общепринятых [27].

1. Хирургическое лечение [24], которое заключается в санации очага инфекции и брюшной полости [27]. Хирургическое вмешательство является основным методом лечения распространенного перитонита. Учитывая особенности пациентов со СПИДом, хирургическое лечение должно быть адаптировано с учетом их состояния. Перед операцией важно стабилизировать состояние пациента. Это включает коррекцию водно-электролитных нарушений, назначение антибиотиков и, если нужно, трансфузию крови. В зависимости от причины перитонита и состояния пациента можно выбрать лапароскопическую или открытую операцию, при этом, если позволяют технические навыки, следует предпочесть малоинвазивный доступ [6]. Лапароскопия менее травматична и позволяет быстрее восстановиться. В обязательном порядке у этой категории пациентов следует дренировать малоинвазивно (по УЗИ или КТ контролем) ограниченные гнойные очаги, что включает установку активных дренажных систем для эвакуации инфицированного экссудата и предотвращения его повторного накопления [28]. Во время операции важно обработать перитонеальную полость антисептиками и удалить мертвые и инфицированные ткани, чтобы снизить риск повторного инфицирования и осложнений.

Если позволяет адекватная санация брюшной полости, предпочтительно выполнение малоинвазивных хирургических вмешательств, при острой хирургической патологии у больных с терминальной стадией ВИЧ-инфекции, особенно на фоне генерализации оппортунистической инфекции [26].

Также эффективным методом лечения является использование фотодинамической терапии в лечении распространенного перитонита, данная терапия обладает антибактериальной активностью, позволяет значительно уменьшить микробное обсеменение брюшной полости по сравнению с традиционной санацией брюшной полости [29].

Одним из основных факторов развития перитонита у пациентов со СПИДом является туберкулез кишечника. Авторы указывают, что ушивание перфоративных туберкулезных язв в условиях глубокого иммунодефицита повышает вероятность развития осложнений, прогрессирования перитонита и неблагоприятного исхода. Применение резекции кишечника с формированием энтеростомы у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции снижает количество осложнений и летальность [10][28].

После операции рекомендовано продолжение антибиотикотерапии на основе микробиологических анализов.

Прогноз для пациентов с перитонитом на фоне СПИДа зависит также от состояния иммунной системы, наличия сопутствующих заболеваний и реакции на антибиотики.

2. Антибактериальная терапия с назначением широкоспектральных антибиотиков с учетом вероятных возбудителей. Учитывая, что у пациентов с СПИДом может развиваться полимикробная флора, выбор антибиотиков должен основываться на микробиологических данных и учете возможной резистентности. Рекомендуется использовать широкий спектр антибиотиков, которые покрывают как грамположительные, так и грамотрицательные бактерии. Например, комбинация цефалоспоринов третьего поколения (цефотаксим или цефтриаксон) с метронидазолом может быть эффективной для борьбы с кишечной флорой и анаэробами [30].

После получения результатов микробиологических исследований и определения чувствительности бактерий к антибиотикам, терапия должна быть скорректирована. Это особенно важно из-за растущей антибиотикорезистентности, особенно среди грамотрицательных бактерий. В некоторых случаях может понадобиться использование более узкоспециализированных антибиотиков, таких как карбапенемы (например, меропенем или имипенем) для лечения сложных инфекций [31].

Также стоит учитывать высокий риск грибковых инфекций у пациентов со СПИДом. При подозрении на кандидоз или другие грибковые инфекции следует рассмотреть возможность назначения противогрибковых препаратов, таких как флуконазол или амфотерицин-B. Важно регулярно оценивать состояние пациента и результаты анализов в процессе лечения [32].

3. Иммуномодулирующая терапия для восстановления уровня CD4-клеток [33] приведет к улучшению общего состояния иммунной системы, что, в свою очередь, повысит устойчивость организма к инфекциям. Основным методом лечения ВИЧ-инфекции является антиретровирусная терапия (АРТ), направленная на подавление репликации вируса и восстановление иммунной функции. Современные схемы АРТ включают комбинации препаратов различных классов. Эффективная АРТ может значительно увеличить уровень CD4-клеток и снизить риск инфекционных осложнений в постоперационный период. В некоторых случаях может быть целесообразным применение иммуномодулирующих средств, таких как интерлейкины, которые способствуют пролиферации и активации CD4-клеток;
4. Коррекция метаболических нарушений с помощью инфузионной терапии [34], парентерального питания, а в случае развития полиорганной недостаточности – заместительной почечной терапии – гемодиализ или гемофильтрация [35][36]. Инфузионная терапия играет важную роль в лечении пациентов с перитонитом, так как у них часто наблюдаются дегидратация и нарушения электролитного баланса. Основные задачи этой терапии включают восстановление объема циркулирующей крови, коррекцию уровней натрия и калия, а также улучшение микроциркуляции. Парентеральное питание также важно, особенно если они не могут получать пищу через желудочно-кишечный тракт. У пациентов со СПИДом часто наблюдаются потеря веса и истощение, что может ухудшить их состояние.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, распространенный перитонит у пациентов со СПИДом остается одной из основных причин летальности при острой хирургической патологии органов брюшной полости, несмотря на развитие методов диагностики и лечения в современной абдоминальной хирургии. Высокая летальность, достигающая 80 %, остается неизменной в последние десятилетия [37][38]. Факторами, ухудшающими прогноз данной категории пациентов, являются позднее обращение за медицинской помощью, атипичная клиническая картина, затрудняющая диагностику, выраженный иммунодефицит, наличие оппортунистических инфекций, быстрое развитие сепсиса. Прогноз при распространенном перитоните у больных со СПИДом остается крайне неблагоприятным [39]. Распространенный перитонит у таких пациентов требует оптимального сочетания интенсивной медикаментозной терапии и хирургического вмешательства. Ранняя диагностика, мультидисциплинарный подход и персонализированная терапия могут улучшить прогноз и облегчить состояние, но при этом летальность все равно останется высокой. Улучшение выживаемости возможно за счет своевременной коррекции иммунодефицита, оптимизации АРТ и внедрения современных методик мониторинга инфекционного процесса.