СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СИНДЕМИЯХ И КАРДИО-РЕНО-ГЕПАТО-МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ, ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ЖИТЕЛЕЙ СЕВЕРНЫХ РЕГИОНОВ

ВВЕДЕНИЕ

Третье тысячелетие – это век доказательной медицины, борьба с вирусными инфекциями, понимание коморбидности при хронических неинфекционных заболеваниях (ХНИЗ), в ряде случаев имеющих общие факторы риска их развития [1][2]. При повсеместном увеличении продолжительности жизни людей все чаще возникают проблемы сочетанной патологии. Наличие нескольких заболеваний у человека в отечественной литературе описывалось как сочетанные, сопутствующие, ассоциированные заболевания и состояния, а в зарубежной – как коморбидные заболевания или состояния (comorbid diseases, comorbid conditions), коморбидность (comorbidity), мультиморбидность (multimorbidity) [1][2]. Сегодня отечественные ученые трактуют коморбидность (мультиморбидность) при наличии у пациента двух и более заболеваний, в том числе ХНИЗ [3]. Нами предпринята попытка по клиническим, морфологическим и патофизиологическим критериям классифицировать сочетанные, или коморбидные заболевания. При хронических неинфекционных заболеваниях возможны варианты: истинной коморбидности с различными этиологическими и патогенетическими аспектами; системных проявлений основной патологии, формирование аутоиммунных и оверлап-синдромов, обусловленных преимущественно иммунными механизмами, реже вирусиндуцированными поражениями; синтропий при анатомической близости вовлеченных в патологический процесс внутренних органов; ятрогений, развивающихся на фоне лечения заболеваний [1–3]. При сочетанности заболеваний вводится понятие синдемии, которое объединяет понятия «синергия» и «пандемия» и было предложено в 1990-х гг. американским антропологом Мерриллом Сингером по совокупности 2 и более эпидемий, причиняющих «… больше вреда, чем просто сумма двух болезней» [4]. К синдемии относится сочетанность нескольких эпидемических заболеваний, в том числе ХНИЗ, взаимодействующих друг с другом, отягчающих воздействие на организм, создающих угрозы для ухудшения качества и укорочения продолжительности жизни человека. Это чрезвычайно важно, так как сегодня как никогда оценка состояния здоровья требует выявления и кардиометаболических рисков в связи с прогнозированием, профилактикой и лечением осложнений при патологиях. По данным Всемирной организации здравоохранения, сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, инсульт), сахарный диабет и болезнь почек входят в 10 лидирующих причин смертности среди населения всех стран [5]. Продолжающийся рост распространенности ХНИЗ – ожирения, сахарного диабета, сердечно-сосудистой патологии (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца), неалкогольной жировой болезни печени – при их сочетании в рамках метаболически ассоциированной коморбидности или метаболического синдрома , относящегося к синдемии и составляющим его компонентам, значительно повышает кардиометаболические риски, ухудшая прогноз и требуя изменений подходов к ведению, лечению и профилактике осложнений и неблагоприятных исходов данной когорты больных [6][7]. При синдемиях одновременное распространение болезней может влиять на состояние здоровья во взаимодействии, в том числе на лиц, проживающих в неблагоприятных экологических условиях, к которым относятся регионы высоких северных широт [8–9]. Оценка распространенности эпидемиологических факторов, составляющих метаболически ассоциированную синдемию, на примере северного региона, послужила поводом для проведения настоящего исследо­вания [10–12].

Болезни сердца и сосудов – в первой тройке причин инвалидизации и смертности населения мира и России. В связи с этим изучение всех аспектов формирования синдемиков в рамках метаболического синдрома чрезвычайно своевременно и актуально [5][13]. История изучения проблемы метаболического синдрома насчитывает более 100 лет, когда отечественные ученые Г. Ф. Ланг (1922 г.), А. Л. Мясников, Д. М. Гротель (1926 г.) описали связь артериальной гипертонии (АГ) с нарушениями углеводного обмена, ожирением, гиперхолестеинемией, гиперурикемией и подагрой, а в 1988 г. G. M. Reaven дополнил фактором снижения уровня холестерина липопротеинов высокой плотности, объединив все описанные факторы в патогенетический механизм – инсулинорезистентность и назвав его «метаболический синдром Х» [14–18]. N. M. Kaplan в 1989 г. сформировал понятие «смертельного квартета», объединив взаимосвязанные факторы – абдоминальное ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, гипертриглицеридемию, АГ. До последнего времени считалось, что «…метаболический синдром является комплексом четырех факторов риска сердечно-сосудистых катастроф (абдоминальное ожирение, дислипидемия, АГ, сахарный диабет (СД)/инсулинорезистентность)…» [16]. Но последние годы спектр метаболического синдрома и ассоциированных с ним заболеваний расширяется, и кроме ожирения, СД 2-го типа, АГ, ишемической болезни сердца, ассоциированных с дислипидемией, добавлена неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) [17][19][20]. Это доказано тем, что у пациентов с НАЖБП имеется тесная взаимосвязь с компонентами НАЖБП – до 33 % больных имеют все его компоненты даже в молодом возрасте, и данная форма хронического гепатита взаимосвязана с кардиоваскулярными рисками и сердечно-сосудистыми событиями [19–23]. Обсуждается вопрос восстановления позиции «метаболический синдром» в международном классификаторе болезней – МКБ-10, так как данный термин используется на Западе в МКБ-11. К пяти критериям метаболического синдрома отнесены все фенотипы абдоминального ожирения и АГ, являющиеся основными критериями долгое время, но они требуют дополнения – гипергликемии/ СД 2-го типа, гипертриглицеридемии, понижения липопротеидов низкой плотности [7][24]. С 2020-х гг. метаболический синдром трасформирован в кардио-рено-метаболический, а позднее – в кардио-рено-гепато-метаболический синдром [7][23–25].

Таким образом, изучение предикторов формирования метаболического синдрома чрезвычайно актуально и своевременно. Современное понимание синдемии для понимания позиций метаболического синдрома включает в себя понятия синергии – «sun» (вместе) и «ergon» (труд), или «совместное действие», в сочетанности нескольких неинфекционных эпидемических заболеваний – в первую очередь ожирения и инсулинорезистентности, существенно повышающих кардиометаболические риски и развитие социально значимых заболеваний – СД 2-го типа, сердечно-сосудистой патологии.

Цель – оценка предикторов формирования метаболического синдрома Х – кардио-рено-гепато-метаболического синдрома у жителей региона, приравненного к Крайнему Северу.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для изучения возможного формирования метаболического синдрома Х в условиях синдемии с его составляющими у жителей северного региона – Ханты-Мансийского автономного округа – Югры нами за 13-летний период (2011–2024 гг.) проанализированы показатели заболеваемости и распространенности нозологий, составляющих «смертельный квартет» [10–12]. Исследование выполняется по плану научно-исследовательской работы кафедры внутренних болезней медицинского института – бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Сургутский государственный университет» по теме «Предикторы генеза развития, течения и исходов хронических и коморбидно протекающих соматических заболеваний», зарегистрированной в единой государственной информационной системе учета научно-исследовательских, опытно-конструкторских и технологических работ на период 01.09.2019–01.09.2022 за № АААА-А19-119062490051-6 и пролонгированной на период 01.09.2022–01.09.2025 за № 123060100028-5. Все изучаемые показатели сопоставлены с данными по Российской Федерации (РФ), Уральскому федеральному округу (УрФО) и Тюменской области без автономных округов (ТОбО). Численность населения и его возрастные параметры отражены в региональном документе «Информационный демографический бюллетень…».

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В третьем тысячелетии к основной мировой проблеме отнесено такое синдемичное ХНИЗ, как ожирение, в основе которого лежат метаболические, генетические, гормональные аспекты, хроническое асептическое неинфекционное воспаление, определяющее кардиоваскулярные риски [1][3][14]. Ожирение – важнейший, самый серьезный и распространенный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Оно наряду с избыточной массой тела «…приводит к многочисленным метаболическим и гемодинамическим расстройствам» [17]. Считается, что ожирением страдает более трети населения Земли. Существуют несколько гипотез развития ожирения: адипокиновая с изменением профиля адипокинов; воспалительная с повышенной секрецией хемокинов, способных вызывать инфильтрацию и активацию макрофагов, продуцирующих «…цитокины, отрицательно влияющие на чувствительность тканей и органов к инсулину…»; метаболическую гибкость, определяемую генетическими факторами и факторами окружающей среды. Кроме этого, определены фенотипы «метаболически здорового» и «метаболически нездорового» ожирения, которое «…все чаще используется для определения риска сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений, связанных с СД…» [17].

Естественно, факт наличия избыточной массы тела/ожирения и особенно его фенотипов у населения предполагает формирование метаболического синдрома. Это особенно важно для жителей северных регионов, проживающих в экстремальных климатических условиях, определяющих особые условия питания и образа жизни [8][9][18]. В связи с этим проанализированы среднемноголетние эпидемиологические параметры ожирения на сравниваемых территориях (рис. 1–3) в пересчете на 100 000 населения [10–12].

Как видно на представленных графиках, в стране и на сравниваемых территориях у населения регистрируется прогрессивный рост показателей, отражающих неблагоприятную эпидемиологическую ситуацию. Наибольшее число лиц с ожирением зарегистрировано в Тюменской области и в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре (ХМАО), где заболеваемость и болезненность ожирением значительно выше, чем в Российской Федерации.

Как видно на представленных графиках, среднемноголетние параметры заболеваемости и болезненности ожирением в 1,52 и в 2,14 раза соответственно выше у населения ТОбО (рис. 3) и на этой территории, как и на сравниваемых субъектах, имеют прогрессивные темпы роста (рис. 1, 2). Показатели болезненности жителей ХМАО-Югры в 1,24 раза выше, чем у населения России (рис. 3). Известно, что при ожирении от массы висцерального жира поражаются печень и поджелудочная железа, что ассоциируется с чувствительностью к инсулину [16].

К 2024 г. у населения всей страны и особенно в северных регионах также регистрируются прогрессивные темпы роста заболеваемости СД, среди которого на долю СД 2-го типа приходится до 95 % случаев (рис. 4, 5). Графики среднемноголетних параметров заболеваемости и болезненности СД демонстрируют 1,18 и 1,14-кратные превышения показателей среди жителей ХМАО-Югры по сравнению с заболеваемостью и болезненностью в России в целом (рис. 6).

Оба эти синдемичных заболевания создают угрозу по ухудшению эпидемиологической ситуации среди сердечно-сосудистых заболеваний – атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний – АГ, ишемическая болезнь сердца, периферический атеросклероз, цереброваскулярная болезнь (ЦВБ), которые вместе с СД, по данным Всемирной организации здравоохранения, являются лидирующими причинами смерти населения мира и уносят ежегодно около 20 миллионов человеческих жизней [2].

Среднемноголетние показатели заболеваемости и болезненности АГ и ишемической болезни сердца в Тюменской области сопоставимы с общероссийскими параметрами, а вот в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре они ниже в 1,63 и в 1,14 раза и в 1,49 и в 2,3 раза соответственно (рис. 7–12).

Такие низкие эпидемиологические параметры объяснимы миграцией населения, приезжающего на вахту и уезжающего в периоды пенсионного возраста в среднюю полосу России и в Тюменскую область. В регионе проживают три категории населения: коренное – малочисленные народы Севера; коренные северяне, родившиеся здесь или прожившие более 30 лет; и пришлое население – лица, работающие вахтовым методом. В связи с этим объясним средний возраст жителей Югры 34–36,5 года. И, конечно, проблемы со здоровьем пришлым населением решаются по основному месту их проживания [8][9][18].

Таким образом, формирование метаболического синдрома определяется общностью факторов риска (табл. 1), патогенеза [3]. При метаболическом синдроме решающую роль в комплексе играют липотоксичность, инсулинорезистентность, атерогенная дислипидемия и хроническое асептическое неинфекционное воспаление, способствующие к формированию сердечно-сосудистой патологии – в первую очередь ишемическая болезнь сердца и ЦВБ с порочным кругом взаимозависимых механизмов повреждений и синдемий. Профилактика формирования патологий (сдвиг влево) направлена на коррекцию общих факторов риска.

В связи с частым сочетанием метаболического синдрома и дисфункции почек возникла необходимость их обоснования с целью профилактики формирования и неблагоприятных исходов патологий [25]. С 2020-х гг. метаболический синдром транформируется в кардио-рено-метаболический синдром (КаРеМе синдром) [7][23] с подразделением его на 4 стадии. 1-я с избыточной функциональной жировой тканью включает в себя избыточный вес/ожирение/абдоминальное ожирение и нарушение толерантности к глюкозе; 2-я – с наличием метаболических факторов риска и факторов риска ХБП – с АГ, СД 2-го типа, гипертриглицеридемией, дисфункцией почек (ХБП); 3-я – с субклиническими сердечно-сосудистыми заболеваниями: ассоциированной сердечно-сосудистой патологией, сердечной недостаточностью и ХБП более высокой стадии; 4-я – с клиническими проявлениями заболевания, высокой стадией ХБП (C4–C5) и осложнениями – инфарктом, инсультом, фибрилляцией предсердий и их последствиями (табл. 2) [24].

Отечественными учеными поставлен вопрос о кардио-рено-гепато-метаболическом синдроме (КаРеГепатоМе синдроме) [7][23][24]. Доказано, что наличие жира в печени «…ассоциировано с чувствительностью к инсулину…» в большей степени, чем висцерального жира, повышая риски развития кардиометаболических нарушений, а НАЖБП предлагают отнести к дополнительным критериям метаболического синдрома [6][16][17][19][21].

Современное представление о метаболическом синдроме, его патогенезе, составляющих и критериях диагностики продемонстрировано на рис. 13 [25].

На рис. 13 видно, что при КаРеМе и КаРеГепатоМе синдромах, сформированных при инсулинорезистентности, липотоксичности – ожирении, АГ и дислипидемии в условиях хронического асептического воспаления, страдают в первую очередь печень, сердце и почки. Основными критериями КаРеГепатоМе синдрома являются ожирение, АГ и предиабет, а дополнительные требуют мультидисциплинарного подхода в диагностике его стадий, оценки по содержанию холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности; глюкозы натощак, через 2 ч после нагрузки, HbA1c; расчетной скорости клубочковой фильтрации, скорости экскреции альбумина, альбумин-креатининовое соотношения; NT-proBNP, BNP; высокочувствительного С-реактивного белка > 2 мг/л; расчетов кардиоваскулярных рисков по калькуляторам SCORE-2, SCORE-2-OP, SCORE2-Diabetes. Это чрезвычайно важно для проведения первичной, вторичной и третичной профилактики и персонифицированного подхода к ведению и лечению коморбидных больных в рамках множественных синдемий с целью коррекции кардиометаболических факторов риска, улучшения качества и увеличения продолжительности жизни современного чело­века [24].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

За столетие знания клиники, этиологии, патогенеза заболеваний позволили оценить сочетанность нозологий и понимание от коморбидности (мультиморбидности) до синдемий при инфекционных болезнях и хронической неинфекционной патологии. Это чрезвычайно важно в связи с необходимостью персонифицированных подходов к ведению, лечению больных для профилактики формирования патологий (сдвиг влево). Сегодня лидирующими причинами смерти населения всех стран остаются сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет. Ожирение и сахарный диабет демонстрируют прогрессивные темпы роста заболеваемости и болезненности. В связи с общностью факторов риска сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний сформировано понятие кардиометаболических факторов риска.

За 100 лет представления о сочетанности заболеваний, о которой писали отечественные ученые (Г. Ф. Ланг, 1922 г., А. Л. Мясников, Д. Л. Гротель, 1926 г.), трансформированы к концу 90-х гг. XX в. в «метаболический синдром Х», или «смертельный квартет» (G. M. Reaven, 1988 г., N. M. Kaplan, 1989 г.) и начале XXI в. сформированы критерии метаболического синдрома (NCEP-ATP III (2005) AACE (2003) IDF (2005), РМОАГ (2013)), а с 2022 г. уже речь идет о КаРеМе синдроме и его стадиях и кардио-рено-гепато-метаболическом (КаРеГепатоМе) синдроме, что необходимо в связи с угрозой развития тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний, дисфункции почек, цирроза печени и высоким риском осложнений, определяющих инвалидизацию и смертность. Сегодня доказано, что в патогенезе кардио-рено-гепатологического синдрома ведущую роль играют липотоксичность, инсулинорезистентность, дислипидемия, хроническое неинфекционное воспаление, требующие своевременной коррекции для улучшения показателей качества жизни и увеличения ее продолжительности. И особое значение метаболический синдром, КаРеМе и КаРеГепатоМе синдромы имеют для лиц, проживающих в условиях высоких широт, что демонстрируется наиболее высокими показателями: прогрессирующими уровнями заболеваемости и распространенности ожирения и сахарного диабета, превышающими общероссийские показатели, что требует особых условий организации медицинской помощи населению Севера.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.