ОСЬ «КИШЕЧНИК – СЕРДЦЕ» КАК НОВАЯ ПАРАДИГМА В ПАТОГЕНЕЗЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ВВЕДЕНИЕ

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) представляют собой глобальную проблему здравоохранения XXI века, занимая лидирующую позицию среди причин смертности и инвалидизации населения планеты. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения и исследования тенденций болезней, ежегодно от ССЗ умирает около 20,5 миллиона человек, что составляет 33 % от всех смертей в мире [1][2].

Аналитические литературные данные отражают устойчивую прогрессию абсолютного числа пациентов с ССЗ. За период с 1990 по 2021 г. количество случаев сердечно-сосудистых заболеваний увеличилось более чем вдвое – с 271 миллиона до 595 миллионов [1]. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается основной причиной смертности, унося 9,44 миллиона жизней ежегодно, за ней следует инсульт с показателем 7,04 миллиона смертей в год [2][3].

Экономическое бремя ССЗ также показывает ежегодный рост. В странах с высоким уровнем дохода затраты на лечение одного пациента имеют устойчивую положительную тенденцию, что создает возрастающую нагрузку на системы здравоохранения в мире [4].

Эпидемиологическая ситуация характеризуется выраженной географической неравномерностью. Страны с низким и средним уровнем дохода несут более 80 % от общей доли ССЗ [1]. В Восточной Европе и Центральной Азии стандартизованный коэффициент смертности от ССЗ остается одним из самых высоких в мире – 565 случаев на 100 000 населения, что в 2,5–3 раза превышает показатели Западной Европы и Северной Америки [2][5].

В Российской Федерации смертность от ССЗ составляет 45,3 % всех смертей, при этом смертность от болезней системы кровообращения составляет 558 случаев на 100 000 населения по данным 2023 г. Особую озабоченность вызывает высокая смертность среди трудоспособного населения: около 28 % всех смертей в возрастной группе 25–64 года связаны с сердечно-сосудистой патологией [6].

Демографические изменения (старение, смертность) и урбанизация способствуют дальнейшему росту распространенности ССЗ. Прогнозные модели предсказывают увеличение числа случаев сердечной недостаточности на 50 % к 2030 г. [3].

Несмотря на значительный прогресс в области фундаментальных и клинических исследований и снижение смертности от ССЗ в развитых странах на 35–55 % за последние 30 лет, абсолютное число пациентов продолжает расти [1][2]. Это парадоксальное явление обусловлено увеличением продолжительности жизни и улучшением выживаемости после острых коронарных событий, что приводит к накоплению пациентов с хроническими формами ИБС и сердечной недостаточностью (СН).

Цель – научный анализ медицинских публикаций о концепции оси «кишечник – сердце» в формировании сердечно-сосудистых заболеваний.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен анализ отечественных и зарубежных публикаций, включая обзоры рандомизированных контролируемых и клинических исследований, размещенных в базах данных: научная электронная биб­лиотека eLIBRARY.RU, КиберЛенинка, Elsevier – Open Archive, Springer, MEDLINE (PubMed). Глубина поиска преимущественно не превышала 10 лет. Первичный объем – 3 780 результатов. Многоаспектный информационный поиск проведен по следующим ключевым словам: триметиламин-N-оксид (ТМАО), ось «кишечник – сердце», кишечная микробиота, хроническая сердечная недостаточность, атеросклероз.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Традиционные и новые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

Концепция факторов риска, сформулированная в рамках Фремингемского исследования в середине XX в., фундаментально изменила подходы к профилактике ССЗ. К традиционным факторам риска относятся: артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, сахарный диабет, ожирение и низкая физическая активность [7]. Немодифицируемые факторы включают возраст, мужской пол и отягощенную наследственность.

Артериальная гипертензия поражает более 1,4 миллиарда человек в мире и ответственна за 47 % смертей от ишемической болезни сердца и 54 % – от инсульта. Дислипидемия, характеризующаяся повышением уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, определяется у 42 % взрослого населения развитых стран [8]. Курение увеличивает риск развития ИБС в 2,5–4 раза, а сахарный диабет ассоциирован с 2–4-кратным повышением сердечно-сосудистого риска [9].

Несмотря на успехи в контроле классических факторов риска, значительная часть сердечно-сосудистых событий происходит у пациентов без очевидных традиционных факторов риска или при их оптимальном контроле. По различным оценкам, традиционные факторы риска объясняют лишь 55–65 % вариабельности сердечно-сосудистых исходов [10]. Это явление, получившее название «остаточный сердечно-сосудистый риск», стимулировало активный поиск новых патогенетических механизмов ССЗ.

Парадигма атеросклероза претерпела существенную трансформацию: от представлений о пассивном накоплении липидов к пониманию ключевой роли хронического воспаления сосудистой стенки [11]. Исследования последних лет, включая CANTOS и COLCOT, продемонстрировали, что противовоспалительная терапия приводит к снижению частоты повторных сердечно-сосудистых событий независимо от уровня холестерина [12]. Это открытие легло в основу концепции воспалительного остаточного риска.

Современная наука активно изучает новые факторы риска и биомаркеры: липопротеин(а), высокочувствительный С-реактивный белок, гомоцистеин, миелопероксидаза, матриксные металлопротеиназы [13]. Особое внимание привлекают метаболиты кишечной микробиоты, среди которых ТМАО демонстрирует наиболее убедительные доказательства связи с атеросклерозом и сердечной недостаточностью [14][15].

Генетические исследования выявили более 300 локусов, ассоциированных с риском ИБС, однако их вклад в индивидуальный риск остается ограниченным [16]. Полигенные шкалы риска, интегрирующие информацию о миллионах генетических вариантов, могут идентифицировать лиц с повышенным генетическим риском, но их клиническая применимость требует дальнейшей валидации [17].

Растущее понимание получает роль психосоциальных факторов, хронического стресса, депрессии и социальной изоляции в патогенезе ССЗ. Депрессия ассоциирована с 1,6–2,2-кратным увеличением риска развития ИБС и неблагоприятного прогноза после инфаркта миокарда [18]. Современные данные подчеркивают важность циркадных ритмов и качества сна. Нарушения сна, включая обструктивное апноэ сна, затрагивают более миллиарда человек и ассоциированы с 2–3-кратным повышением риска артериальной гипертензии, инфаркта миокарда и инсульта [17].

Концепция оси «кишечник – сердце» как новая парадигма

В начале 2000-х гг. кишечная микробиота рассматривалась преимущественно как локальный фактор пищеварения, практически не связанный с ССЗ. Кардиология фокусировалась на традиционных факторах риска: гипертензии, дислипидемии, курении и генетической предрасположенности. Революционный переломный момент наступил в 2011–2013 гг. с открытием оси микробиота – ТМАО. Исследования продемонстрировали, что кишечные бактерии метаболизируют пищевые фосфатидилхолин и L-карнитин в триметиламин, который в печени окисляется до ТМАО – проатерогенного метаболита, ассоциированного с инфарктом миокарда и инсультом [19].

К 2025 г. сформировалась мультимодальная концепция, согласно которой микробиота рассматривается как звено оси «кишечник – сердце» и влияет на ССЗ через метаболические пути, иммуномодуляцию, проницаемость кишечного барьера [20].

Концепция оси «кишечник – сердце» постулирует наличие двунаправленной коммуникации между кишечной микробиотой и сердечно-сосудистой системой. Видение оси «кишечник – сердце» представляет собой концептуальный сдвиг в понимании патогенеза ССЗ, переходя от органоцентрического подхода к системной интегративной модели [19][21].

Микробиота рассматривается не как пассивный симбионт, а как активный эндокринный орган, модулирующий метаболизм, иммунитет и сердечно-сосудистую функцию хозяина. Это открывает принципиально новые терапевтические возможности: от направленного воздействия на микробиом через диету и пробиотики до разработки специфических ингибиторов микробных ферментов [22].

Трансляция концепции оси «кишечник – сердце» в клиническую практику находится на активном этапе. Ведутся интервенционные исследования по оценке эффективности пробиотиков, модуляции диеты и специфических ингибиторов образования ТМАО в снижении сердечно-сосудистого риска [23]. Персонализированная медицина, основанная на индивидуальном микробиомном профиле и уровне метаболитов, представляет собой перспективное направление [24].

Интеграция данных метагеномики, метаболомики и традиционной клинической информации с использованием методов искусственного интеллекта может кардинально дополнить стратификацию риска и таргетную терапию ССЗ. Понимание микробиоты как модифицируемого фактора риска открывает возможности для ранней профилактической коррекции, начиная с детского возраста.

Таким образом, современная эпидемиологическая ситуация с ССЗ, ограничения традиционной парадигмы факторов риска и открытие оси «кишечник – сердце» обосновывают критическую необходимость углубленного изучения роли ТМАО и других микробных метаболитов в патогенезе ССЗ. Эта новая парадигма не только расширяет фундаментальное понимание ССЗ, но и предлагает инновационные терапевтические стратегии для снижения глобального бремени ССЗ.

Общая характеристика микробиоты кишечника человека

Последнее десятилетие ознаменовалось революционным переосмыслением роли кишечной микробиоты в поддержании здоровья и развитии различных патологий органов и систем. Кишечник человека населяют более 100 триллионов микроорганизмов, принадлежащих более чем к 1 000 видов, с совокупной массой 1–2 кг [25]. Геном микробиоты (микробиом) содержит в 150 раз больше генов, чем геном человека, кодируя огромное количество метаболических функций, недоступных собственным ферментным системам организма [26].

В норме состав микробиоты кишечника представлен наиболее распространенными типами: Proteobacteria (64–46 %), Actinobacteria (19,6–24 %), Firmicutes (22–3,9 %), Bacteroidota (23–5,5 %). Неоднократно идентифицированы следующие бактериальные роды: Campilobacterota, Cyanobacteria, Deinococcota, Desulfobacterota, Elusimicrobiota, Euryarchaeota, Fusobacteriota, Patescibacteria, Planctomycetota, Spirochaetota, Synergistota, Thermoplasmatota, Verrucomicrobiota [27].

Кишечная микробиота представляет собой сложную полимикробную экосистему, включающую бактериальные, вирусные, грибковые, археальные компоненты и простейшие микроорганизмы, которые обеспечивают организм хозяина значительным дополнительным генетическим и клеточным потенциалом, многократно превосходящим собственные ресурсы макроорганизма. Этот собирательный термин, микробиота, синонимичен всей совокупности этих микробных обитателей, находящихся в человеческом организме [28].

Геном человека и микробиом образуют неразрывную функциональную систему, где разграничение физиологических процессов, контролируемых собственным геномом хозяина и микробным сообществом, становится практически невозможным [29].

Кишечная микробиота и метаболиты

Микробиота продуцирует множество биологически активных метаболитов, которые после абсорбции поступают в системный кровоток и оказывают дистантные эффекты на эндотелий сосудов, миокард и регуляцию артериального давления. К ключевым медиаторам относятся короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК), вторичные желчные кислоты, индольные производные триптофана и ТМАО [14].

Короткоцепочечные жирные кислоты (ацетат, пропионат, бутират)

Образующиеся при ферментации пищевых волокон, КЦЖК демонстрируют кардиопротективные свойства через активацию рецепторов GPR41 и GPR43, снижение артериального давления и противовоспалительные эффекты. Фенилацетилглутамин, другой микробный метаболит, недавно был идентифицирован как независимый предиктор сердечно-сосудистых событий. КЦЖК представлены преимущественно ацетатом, пропионатом и бутиратом [30][31]. К основным продуцентам ацетата относят широкий круг кишечных бактерий, среди которых наиболее изучены Ruminococcus sp., Prevotella sp., Bifidobacterium sp. Продукция пропионата активно осуществляется тремя различными путями благодаря Bacteroides sp., Phascolarctobacterium succinatutes и Dialister sp. Ферментация крахмала является основным путем образования бутирата, что происходит благодаря активности Eubacterium rectale, Eubacterium halli, Faecalibacterium prausnitzii и Ruminococcus bromii [32][33].

Первичные и вторичные жирные кислоты (таурохолевая кислота, урсодезоксихолевая кислота) вырабатываются гепатоцитами и поступают в желчный пузырь. Кишечная микробиота осуществляет биотрансформацию первичных желчных кислот посредством гидролазных ферментов, катализирующих отщепление гидроксильных групп, в результате образуются вторичные желчные кислоты со сниженной растворимостью и меньшей токсичностью по отношению к бактериальным клеткам. Ключевое метаболическое различие заключается в том, что низкая растворимость вторичных форм существенно снижает вероятность их кишечной реабсорбции и они преимущественно элиминируются через желудочно-кишечный тракт, способствуя выведению холестерина из организма. В противоположность этому, до 95 % первичных желчных кислот подвергается обратному всасыванию в дистальном отделе подвздошной кишки. Данный процесс формирует энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот – строго координируемую систему, регулируемую через активацию печеночного фарнезоидного X-рецептора (FXR) [34].

К наиболее значимым таксонам следует отнести бактерии семейства Ruminococcaceae, вида Ruminococcus bicirculans и рода Faecalibacterium, которые известны своей способностью превращать первичные желчные кислоты во вторичные [35][36].

Желчные кислоты, вырабатываемые в результате микробного метаболизма, предотвращают ССЗ, регулируя сосудистое напряжение и изменяя ионный обмен через мембраны кардиомиоцитов. Связывание желчных кислот уменьшает образование атеросклеротических бляшек и, таким образом, воспаление. Желчные кислоты снижают уровень триглицеридов [34][37].

Дисбиотические изменения кишечной микробиоты сопровождаются угнетением микробной гидролазной активности, что нарушает биотрансформацию желчных кислот: синтез вторичных форм снижается, а реабсорбция первичных желчных кислот возрастает. Последние функционируют как эндогенные сигнальные молекулы и выступают лигандами ядерных рецепторов, модулируя метаболические пути. Ключевой патогенетический механизм включает гиперактивацию фарнезоидного X-рецептора (FXR), который репрессирует экспрессию гена CYP7A1, кодирующего холестерол-7α-гидроксилазу – лимитирующий фермент биосинтеза первичных желчных кислот из холестерина. Параллельно происходит ингибирование печеночного X-рецептора (LXR), физиологическая роль которого заключается в стимуляции холестеринового эффлюкса из гепатоцитов и энтероцитов [38].

Эффект данной дизрегуляции рецепторных систем – внутриклеточное накопление холестерина в печени и кишечнике, снижение печеночного холестеринового клиренса, повышение плазменной концентрации липопротеинов низкой плотности и, как следствие, усиление атерогенного потенциала [38][39].

Таурохолевая кислота изменяет мобилизацию ионов кальция (Ca²⁺) и может привести к нерегулярным сокращениям кардиомиоцитов [40]. Урсодезоксихолевая кислота предотвращает реципрокные аритмии, вызывающие мерцательную аритмию, атриовентрикулярную реципрокную тахикардию и желудочковую тахикардию [41].

Производные триптофана и индол

Индол-3-пропионовая кислота представляет собой продукт метаболической трансформации триптофана, поступающего с пищей, под действием микроорганизмов кишечника. Ключевую роль в этой биотрансформации играют несколько групп микроорганизмов: Lactobacillus reuteri, Clostridium sporogenes, Clostridium caloritolerans и представителей рода Peptostreptococci [37]. Микроорганизмы желудочно-кишечного тракта осуществляют метаболическую трансформацию триптофана, поступающего с продуктами питания, в индольные метаболиты. Эти биологически активные молекулы взаимодействуют с арильным углеводородным рецептором (AhR), расположенным на поверхности иммунокомпетентных клеток [42]. Описанные механизмы раскрывают значительный терапевтический потенциал целенаправленного воздействия на микробный состав кишечника для контроля системных воспалительных процессов и профилактики патологии сердечно-сосудистой системы. Экспериментальные данные демонстрируют, что индольные производные триптофана микробного происхождения запускают активацию арильного углеводородного рецептора (AhR), что приводит к каскаду иммунологических реакций: активация AhR-сигнального пути, стимуляция синтеза IL-22, восстановление слизистого барьера в кишечной стенке [34][43].

Триметиламин-N-оксид

Представляет собой небольшую полярную молекулу, образующуюся в результате последовательного метаболизма пищевых предшественников (холина, L-карнитина, бетаина) кишечными бактериями и печеночными флавинмонооксигеназами. Революционное исследование группы Stanley Hazen из Cleveland Clinic впервые продемонстрировало, что повышенный уровень ТМАО ассоциирован с увеличением риска основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий независимо от традиционных факторов риска. Накопленные данные демонстрируют прямую корреляцию между концентрацией триметиламина (ТМА)/ТМАО в сыворотке крови и группами отдельных семейств бактерий, таких как Deferribacteraceae, Anaeroplasmataceae, Prevotellaceae. На уровне родов определены бактерии, синтезирующие ТМАО: Anaerococcus, Clostridium, Enterococcus, Streptococcus, Desulfovibrio, Eubacterium (тип Bacillota), роды Enterobacter, Escherichia, Klebsiella, Proteus, Actinobacter, Citrobacter (тип Proteobacteria), роды Mobiluncus, Olsenella (тип Actinobacteria) [44].

Последние научные работы, включающие анализ изолированных комменсальных микроорганизмов кишечной микробиоты человека, продемонстрировали существование бактериальных штаммов, обладающих способностью к биосинтезу ТМА из холина в условиях in vitro: Anaerococcus hydrogenalis, Clostridium asparagiforme, C. hathewayi, C. sporogenes, Escherichia fergusonii, Proteus penneri, Providencia rettgeri и Edwardsiella tarda [45].

Напротив, у пациентов с низким содержанием триметиламин-N-оксида было больше Bacteroidales из типа Bacteroidetes, из которых преобладали Bacteroidaceae и Prevotellaceae [34].

Ось «кишечник – сердце» в патогенезе хронической сердечной недостаточности

Традиционное понимание патогенеза хронической сердечной недостаточности (ХСН) долгое время базировалось исключительно на концепции нейрогуморальной дизрегуляции, включающей дисфункцию симпатоадреналовой системы, активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, нарушения кинин-калликреиновой системы и дисбаланс натрий­уретических пептидов. Современные представления существенно расширили это понимание: помимо классических нейрогормональных механизмов в инициации и прогрессировании ХСН критическое значение имеют системное субклиническое воспаление и оксидативный стресс.

Многочисленные клинические исследования демонстрируют, что у пациентов с ХСН регистрируется устойчивое повышение циркулирующих провоспалительных медиаторов: интерлейкина-6 (IL-6), фактора некроза опухоли-альфа (TNF-α), галек­тина-3 и С-реактивного белка, липополисахаридов. Принципиально важно, что плазменные концентрации этих биомаркеров демонстрируют прямую корреляцию со степенью клинической декомпенсации и неблагоприятными сердечно-сосудистыми исходами [46]. У пациентов с ХСН наблюдается рост показателей окислительного стресса и воспалительных цитокинов, и только одна активация нейроэндокринных систем не способна полностью объяснить эти изменения [47].

Снижение сердечного выброса инициирует каскад компенсаторных гемодинамических перестроек, приводящих к критическому ухудшению интестинального кровообращения. Патофизиологическая основа включает периферическую артериальную вазоконстрикцию, гипоперфузию тканей, централизацию системного кровотока с преимущественным обеспечением витальных органов и венозный застой в абдоминальных органах, включая все слои кишечной стенки (рис. 1) [20].

У пациентов с ХСН отмечаются отек, приводящий к утолщению кишечной стенки, и снижение барьерной функции с увеличением проницаемости по сравнению со здоровыми. Для пациентов с ХСН характерна отечная инфильтрация и связанное с ней утолщение кишечной стенки. В условиях хронической гипоперфузии и венозного застоя в кишечной стенке формируются необратимые изменения (интерстициальный отек, фиброз), степень которых отражает тяжесть ХСН и особенно велика у больных с сердечной кахексией. В дальнейшем указанные структурные сдвиги приводят к дисфункции кишечника, проявляющейся нарушением всасывания и увеличением проницаемости стенки [48]. При гипоперфузии дисфункция кишечной стенки усиливается в условиях венозного застоя и наиболее заметна у пациентов с правожелудочковой сердечной недостаточностью.

Один из возможных механизмов влияния микробиоты на СН связан с липополисахаридами (ЛПС), составляющими наружную мембрану грамотрицательных бактерий. При нарушении барьерной функции кишечника микробные факторы проще достигают системной циркуляции, усиливая воспалительный ответ. ЛПС, являясь лигандом Toll-подобных рецепторов-2, -4 (TLR2/4), запускают каскад провоспалительной активации. ЛПС – это известный патоген-ассоциированный молекулярный слой на поверхности мембран грамотрицательных бактерий, который может быть идентифицирован по домену CD14 моноцитов и макрофагов. При нарушении кишечного барьера ЛПС проникает в портальную и лимфатическую циркуляцию и привлекает иммунные клетки, связываясь с Toll-подобным рецептором-4, который впоследствии индуцирует экспрессию цитокинов и белков клеточной адгезии через путь NF-κB. Как в исследованиях in vitro, так и in vivo ЛПС был идентифицирован как мощный индуктор, участвующий в высвобождении различных провоспалительных цитокинов, главным образом TNF-α и IL-6. TNF-α может способствовать мио­кардиальной дисфункции и прогрессированию сердечной недостаточности, что связано с его участием в ремоделировании желудочков, угнетении сократительной способности сердца, индукции апоптоза в эндотелиальных клетках и миоцитах, а также модуляции ферментов, участвующих в производстве оксида азота и сердечной кахексии [49].

Уровни TNF-α коррелируют с тяжестью заболевания и выше у пациентов с сердечной кахексией. Примечательно, что в пораженном миокарде наблюдается избыток TLR-4, через который TNF-α может оказывать свое действие. Кроме того, ЛПС может воздействовать на тромбоциты, а также на эндотелиальные клетки сосудов и активировать различные механизмы системы свертывания крови, тем самым способствуя развитию воспалительных процессов. Роль ЛПС не ограничивается его иммунологическими эффектами, поскольку он также, по-видимому, влияет на работу сердца, вызывая желудочковую депрессию и электрофизиологическую дисфункцию [50][51].

Роль эндотоксина была дополнительно изучена в экспериментальном исследовании, оценивающем проницаемость кишечника у здоровых людей после внутривенного введения эндотоксина. Авторы отметили повышение проницаемости кишечника наряду с повышением уровней IL-6, IL-10, TNF-α и интерферона гамма (IFN-γ). Это открытие предполагает, что основным стимулом для нарушения целостности межклеточного пространства является системное воспаление, вызванное ЛПС, которое, по сути, запускает порочный круг продолжающегося воспаления. Известно, что TNF-α вызывает дисрегуляцию межклеточных соединений, вызывая увеличение экспрессии клаудина-2, которые являются функциональными компонентами плотного соединения. К цитокинам, участвующим в модуляции экспрессии клаудина-2, относятся также IL-4, IL-6, IL-9 и IL-1 [52].

Таким образом, ось «кишечник – сердце» при ХСН представляет собой последовательность взаимо­связанных событий: гемодинамическая и нейрогуморальная дисрегуляция → отек/ишемия кишечной стенки и снижение ее перфузии → нарушение барьерной и моторной функций → дисбиоз и рост транслокации бактерий → формирование и персистирование вялотекущего системного воспаления [20].

Факторы, модулирующие ось «кишечник – серд­це»: диета, фармакотерапия, физическая активность и образ жизни, пре- и пробиотики

Диета представляет собой наиболее мощный модифицируемый фактор, влияющий на состав кишечной микробиоты и уровень ТМАО. Потребление красного мяса, яиц и молочных продуктов, богатых холином, L-карнитином и фосфатидилхолином, приводит к значительному повышению концентрации ТМАО в плазме крови. Российские исследования показывают, что традиционная диета с высоким содержанием животных продуктов ассоциирована с повышением уровня ТМАО в 2,3–2,8 раза по сравнению с растительной диетой. Средиземноморская диета, характеризующаяся высоким потреблением овощей, фруктов, цельнозерновых продуктов, оливкового масла и рыбы при ограниченном потреблении красного мяса, демонстрирует снижение уровня ТМАО на 32–45 % [53].

Работы российских ученых подтверждают, что переход на диету с преобладанием растительных компонентов в течение 12 недель приводит к значительному улучшению микробиотического профиля и снижению концентрации проатерогенных метаболитов [54].

Пищевые волокна играют критическую роль в модуляции микробиоты. Потребление более 30 г клетчатки ежедневно способствует увеличению бактерий, продуцирующих короткоцепочечные жирные кислоты, которые обладают кардиопротективными свойствами [55].

Накоплены данные о связи между составом микробиоты, во многом определяющимся количеством соли в рационе, и риском развития инсулинорезистентности, эндотелиальной дисфункции, хронического системного воспаления, которые служат пусковыми факторами ССЗ, в том числе артериальной гипертензии. Диета с высоким содержанием соли способствует увеличению колонизации кишечника бактериями типа Firmicutes с последующим ростом соотношения Firmicutes/Bacteroidetes у пациентов с артериальной гипертензией [56].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, накопленные клинические исследования убедительно демонстрируют роль короткоцепочечных жирных кислот, вторичных желчных кислот, индольных производных триптофана и триметиламин-N-оксид как независимых и модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Модуляция оси «кишечник – сердце» через диетические, фармакологические и микробиотические звенья открывает новые перспективы для первичной и вторичной профилактики ССЗ. Особое клиническое значение ТМАО имеет у пациентов с острым коронарным синдромом, ХСН, хронической болезнью почек и метаболическими нарушениями, где его прогностическая ценность дополняет или даже превосходит традиционные биомаркеры.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.