СОВРЕМЕННЫЕ ДОСТИЖЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

ВВЕДЕНИЕ

Проблема лечения послеоперационных грыж возникла со времен становления хирургии не только как ремесла, но и медицинской науки. С постепенным увеличением количества лапаротомий, что в первую очередь связано с внедрением эфирного наркоза W. Morton и J. Warren в 1846 г., стали появляться документированные отдаленные осложнения данного вмешательства [1]. Исторически одним из первых способов закрытия грыжевого дефекта считается натяжная аутопластика, имевшая большое количество рецидивов и осложнений. Начиная с середины XX века стали проводиться исследования в области создания инертных синтетических трансплантатов для их использования в хирургии грыж. В 1959 г. западный хирург F. Usher успешно применил и доказал безопасность полипропиленовых сетчатых имплантов для укрепления и закрытия дефектов передней брюшной стенки, чем начал новый виток в развитии герниологии [2].

В настоящее время послеоперационная вентральная грыжа (ПОВГ) является одним из самых распространенных отдаленных осложнений в абдоминальной хирургии [3]. По данным литературы, частота возникновения ПОВГ после лапаротомий варьирует в пределах от 2 до 20 % [4], а распространенность среди населения доходит до 5 % [5]. Частота рецидивов после оперативного лечения ПОВГ составляет 23–50 %, при этом наблюдается увеличение количества рецидивов и осложнений с каждой последующей реконструкцией передней брюшной стенки [6]. Представленные статистические данные свидетельствуют об актуальности вопроса лечения ПОВГ. Распространенность данной патологии и высокий риск рецидива создают серьезную экономическую нагрузку на здравоохранение в развитых странах [7]. Несмотря на многолетнюю историю вопроса хирургии ПОВГ, до сих пор окончательно не решен вопрос о выборе рациональной хирургической тактики, что обуславливает возникновение множества методик герниопластики передней брюшной стенки.

С появлением и активным внедрением эндовидеохирургии стали появляться способы малоинвазивного оперативного лечения ПОВГ. В настоящее время существуют методики трансабдоминальной и экстраперитонеальной пластики грыжевых дефектов с использованием сетчатых эндопротезов. Однако не всем пациентам с ПОВГ показано применение эндовидеохирургических способов. Ограничениями являются наличие противопоказаний к карбоксиперитонеуму; спаечного процесса в брюшной полости, требующего висцеролиза; выраженных рубцово-деформирующих изменений в области грыжевого мешка, требующих прецизионной мобилизации открытым способом; выраженной (> 20 %) потери домена брюшной полости; анамнестических данных о множестве перенесенных ранее абдоминальных операций и/или травм живота [8].

Создание методик сепарации компонентов передней брюшной стенки открыло горизонты для совершенствования оперативного лечения ПОВГ. Однако стали возникать новые трудности, связанные с чрезмерной потерей домена брюшной полости и невозможностью аппроксимации тканей без рисков осложнений. Ключом к оптимальному способу хирургической коррекции ПОВГ является уменьшение натяжения тканей с учетом возможности полного восстановления апоневроза белой линии живота [9]. За последние десятилетия накоплен опыт по планированию, предоперационной подготовке, классифицированию ПОВГ, что позволяет стратифицировать пациентов и подбирать рациональную лечебную тактику. В то же время применение способов устранения контрактур боковых мышц передней брюшной стенки позволяет ряду пациентов производить реконструктивные вмешательства с наилучшими результатами.

Цель – представление актуальных научно-практических достижений в области предоперационной диагностики и выполнения герниопластик при послеоперационной вентральной грыже.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С целью анализа был проведен поиск актуальных литературных источников за 10 лет в международных и отечественных базах данных (PubMed, Cochrane, Web of Science, eLIBRARY.RU и др.). Для поиска использовались следующие ключевые слова: послеоперационная вентральная грыжа, эндопротезирующая герниопластика, сепарация компонентов передней брюшной стенки, классификации послеоперационных вентральных грыж, профилактика осложнений послеоперационных вентральных грыж. После проведенного поиска были отобраны систематические обзоры и метаанализы, рандомизированные контролируемые исследования, международные рекомендации и литературные обзоры от профессиональных ассоциаций. В последующем на основании анализа полнотекстового варианта, резюме, уровня достоверности и статистической значимости представленных результатов были выбраны статьи, вошедшие в настоящий обзор.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Современное состояние классификаций ПОВГ. Вопросы создания и применения классификаций ПОВГ имеют исключительное значение для выбора правильной тактики лечения. Использование классификационных категорий с целью описания конкретных нозологических единиц позволяет унифицировать и стандартизировать подходы в лечении, что оказывает положительное влияние как на результаты операций, так и на реабилитацию. На протяжении всего XX века как отечественными, так и зарубежными учеными происходило постоянное совершенствование классификаций ПОВГ. Основными критериями выступали локализация грыжевого дефекта, его размеры, вправимость, количество рецидивов, а также наличие осложнений грыженосительства [10]. В настоящее время в нашей стране и в большинстве западных стран утверждена единая классификация EHS (European Hernia Society – европейское общество герниологов), основанная на классификации F. Muysoms и соавт. [11]. Недостатком данной классификации является отсутствие характеристик инфекционного процесса в области грыжи, физикального статуса и факторов риска со стороны пациента.

Особый интерес представляет классификация VHWG (Ventral Hernia Working Group – рабочей группы по вентральным грыжам) [12], доработанная A. Kanters и соавт. В данной системе ПОВГ классифицируются по уровню рисков возникновения осложнений. Все пациенты с ПОВГ стратифицируются по 3 степеням риска: 1-я – пациенты с низким риском (отсутствие сопутствующих патологий и раневых инфекций); 2-я – пациенты с промежуточным риском (наличие сопутствующих заболеваний/состояний: сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, иммуносупрессия, курение, ожирение); 3-я – пациенты с высоким риском (наличие инфекционного процесса). Пациенты с ПОВГ 3-й степени по VHWG дополнительно стратифицируются по критериям A, B и C в зависимости от степени «чистоты» раны. На основании анализа 229 пациентов было продемонстрировано, что у пациентов с 1-й степенью риск инфекционных осложнений в области вмешательства равняется 14 %, со 2-й – 27 %, с 3-й – 46 % [13]. Использование данной классификации может позволить выбирать стратегию периоперационного ведения пациентов с ПОВГ и подбирать необходимые меры профилактики.

В дальнейшем данная система была доработана J. Hodgkinson и соавт. и использована для оценки рисков осложнений. У пациентов с 1-й степенью риск рецидива равняется 11 %, со 2-й – 14 %, а с 3-й – 20 %. При этом самое большое количество рецидивов происходит в первые 3 года после первичной пластики ПОВГ с показателями рецидивирования для пациентов с 1-й степенью – 6 %, со 2-й – 8 % и с 3-й – 12 % [14].

В 2016 г. C. Petro и Y. Novitsky описали модель стадирования ПОВГ по трем критериями: H (hernia) – размер грыжевых ворот, P (patient) – соматический статус пациента, W (wound) – наличие раневой инфекции. Полученная система предстала альтернативной версией классификации TNM для ПОВГ. При этом категория H принимает значения: H1 – ширина грыжевых ворот менее 10 см, H2 – 10–20 см, H3 – более 20 см. Для категории P могут быть описаны следующие значения: P0 – отсутствие сопутствующей патологии и сохранный соматический статус, P1 – наличие морбидного ожирения, сахарного диабета, иммуносупрессии, курения. Состояние раны (W) стадируется как чистая (W0) и инфицированная (W1). Удобство данной классификации в отражении численных значений рисков осложнений и рецидивов в зависимости от категории (таблица) [15]. Данные параметры могут оптимизировать протоколы периоперационного ведения пациентов с ПОВГ перед открытыми герниопластиками.

В настоящее время прослеживается необходимость в персонифицированном подходе к выбору хирургической тактики у пациентов с ПОВГ. Классификации с оценками послеоперационных рисков должны позволить снизить количество осложнений и рецидивов за счет рациональной стратификации пациентов.

Возможности предоперационной визуализации ПОВГ. Другой важной стороной планирования лечения ПОВГ методами открытых герниопластик является предоперационная визуализация и определение возможности аппроксимации дефекта апоневроза, что обуславливает выбор хирургической методики и необходимость сепарации компонентов передней брюшной стенки. Хирургическая коррекция больших и рецидивных ПОВГ требует тщательной предоперационной подготовки не только со стороны пациента, но и хирурга. Ключевым понятием в вопросе реконструкции белой линии живота является определение потери домена брюшной полости. Согласно международному консенсусу от 2020 г., проведенному в соответствии с протоколом Delphi, термин «вентральная грыжа с потерей домена» трактуется как грыжа соответствующего размера, при котором невозможно первичное закрытие дефекта по причине увеличения внутрибрюшного давления и натяжения тканей в области пластики, что увеличивает риски послеоперационных осложнений и требует сепарации компонентов передней брюшной стенки [16]. За последнее десятилетие герниология обрела принципиально новые методы реконструктивно-пластических операций, что обосновало создание математических и визуализирующих моделей для прогнозирования первичной аппроксимации грыжевого дефекта.

В 2010 г. группа исследователей под руководством E. Tanaka изучила соотношения между объемом грыжевого мешка и объемом брюшной полости с использованием изображений компьютерной томографии (КТ). Представление вышеописанных пространств в форме эллипсоидов и измерение их переднезадних, поперечных и продольных размеров позволило произвести математический расчет исследуемых областей. Анализируя полученные КТ-изо­бражения в предоперационном периоде и сравнивая их с последующими типами герниопластик, авторы пришли к выводу, что объем грыжевого мешка, равный или превышающий 25 % от объема брюшной полости, характеризует ПОВГ как дефект с потерей домена и делает невозможным первичную аппроксимацию апоневроза [17]. Данная методика прогнозирования проста в использовании, однако не учитывает дополнительные факторы со стороны пациента. В связи с этим был продолжен дальнейший поиск инструментов для стратификации пациентов, которым требуется сепарация компонентов/прогрессивный пневмоперитонеум/релаксация мышц передней брюшной стенки. В классификации С. Sabbagh и соавт. применяется система стратификации на основе возраста пациента, индекса массы тела (ИМТ), площади грыжевого дефекта, а также соотношения объема грыжевого дефекта к объему брюшной полости. При этом авторы сообщили о технической осуществимости и безопасности первичного закрытия грыжевого дефекта при соотношении объемов грыжи и брюшной полости не более 20 % [18]. Принципиально новым предстает метод оценки реконструкции ПОВГ, разработанный Christy и соавт., который позволяет определить индекс сепарации (ИС). Математический расчет основан на вычислении угла окружности, проведенного по длине дуги грыжевого дефекта к точке, соответствующей брюшной аорте. В последующем производится деление полученного значения угла на 360°, что позволяет получить значение ИС. На основании расчетов 36 пациентов с вентральными грыжами авторы установили, что при достижении и превышении значения ИС в 0,21 возрастает необходимость применения разделения компонентов передней брюшной стенки [19]. В 2021 г. M. Love и соавт. усовершенствовали метод расчета индекса Carbonell, заключающийся в определении размеров грыжевого дефекта, ширины прямых мышц живота при осмотре пациента и вычислении их соотношения. Авторы с использованием КТ производили дооперационный расчет соотношений суммарной ширины правой и левой прямых мышц живота к ширине грыжевого дефекта и сопоставляли полученные значения с проведенными операциями по методике Rives – Stoppa. Были зафиксированы статистически значимые результаты о корреляции соотношения ширины прямых мышц к ширине грыжевого дефекта больше 2 и необходимости расширения объема Rives – Stoppa до сепарации компонентов [20].

В исследовании P. Wang и соавт. рассматривается вариант расчета ИС, основанный на определении соотношения ширины грыжевых ворот к поперечному размеру брюшной полости на уровне пупочного кольца. Для определения надежности данного способа авторы оценили результаты лечения 116 пациентов, которым выполнялись герниопластика по Rives – Stoppa или Rives – Stoppa + TAR (transversus abdominis muscle release). По результатам анализа авторы продемонстрировали статистически значимые отличия по величинам ИС у пациентов в группе Rives – Stoppa (21,25 ± 6,48) и группе Rives – Stoppa + TAR (38,56 ± 6,26) (p < 0,05). При получении ИС, рассчитанного вышеописанным способом, больше 40 выполнение задней сепарационной пластики требовалось у 72,73 % пациентов [9].

Одним из самых современных инструментов для предоперационной оценки ПОВГ выступает применение протокола Gandhi и соавт. Данный отчет совмещает классификацию EHS, индексы КТ (Tanaka, Christy, Love), характеристики тканей передней брюшной стенки и грыжевого мешка. Полученные в ходе проведения протокола результаты позволяют комплексно рассмотреть структуру ПОВГ, спланировать оперативное вмешательство и оценить риски [21].

Профилактика осложнений при открытых герниопластиках. Проблема осложнений после плановых герниопластик ПОВГ имеет не только гуманную составляющую, заключающуюся в стремлении облегчить страдания пациента после операции и ускорить его восстановление, но и экономическую. Удлинение койко-дня, требование дополнительных методов лечения, в том числе повторных ревизионных операций, оказывают существенную финансовую нагрузку на лечебные учреждения [4]. Кроме того, возникающие послеоперационные осложнения увеличивают риски рецидивирования, что нивелирует лечебный эффект от сложных методик первичных протезирующих герниопластик [22]. По этим причинам способы прогнозирования и профилактики осложнений должны занимать одни из ключевых положений в комплексном лечении пациентов с ПОВГ.

Совершенствование техник герниопластики ставило под собой задачу снижения рисков как ранних, так и отдаленных осложнений. За последние несколько десятков лет описано много методов снижения риска возникновения сером и гематом, раневых инфекций, некрозов подкожно-жировой клетчатки, синдрома интраабдоминальной гипертензии, которые заключались в оптимизации оперативных приемов и использовании ареактивных, малотравматичных шовных материалов, сетчатых эндопротезов [23]. Другой стороной профилактики осложнений как в раннем, так и в отдаленном периоде является воздействие на модифицируемые периоперационные параметры пациента и его подготовку к лечению [24].

В предоперационную подготовку пациентов с ПОВГ необходимо включать мероприятия по отказу от курения (минимум за 4 недели до операции) [25], снижению массы тела (у пациентов с ИМТ > 30 кг/м² выше риск местных осложнений) [26] и контролю за уровнем гликемии [27]. В настоящее время существуют инвазивные манипуляции, улучшающие пред­операционную подготовку пациентов и облегчающие последующую герниопластику. Для растяжения косых мышц живота и увеличения подвижности прямых существует метод прогрессивного пневмоперитонеума, состоящий в дозированной инсуффляции газа в брюшную полость. Объем вводимого газа варьирует в пределах 800–1 000 мл, но данные границы подвержены изменениям ввиду индивидуальной переносимости повышения внутрибрюшного давления [28].

Совершенно новым предстает способ предоперационной подготовки пациентов с большими ПОВГ с потерей домена, заключающийся во внутримышечном введении под ультразвуковым контролем в косые и поперечные мышцы живота препарата ботулинического токсина типа А (БТА). Благодаря блокированию холинорецепторов в мышечных синапсах происходит релаксация мышечных волокон, что увеличивает их подвижность и эластичность. За счет растяжения косых и поперечных мышц живота достигается мобильность влагалищ прямых мышц живота, что способствует устранению грыжевого дефекта и аппроксимации тканей без натяжения [29]. Наряду с опосредованными методами релаксации контрактур мышечных волокон существует способ прямого механического воздействия – интраоперационная фасциальная тракция. Использование интраоперационного вытяжения за сухожилия мышц передней брюшной стенки позволяет добиться расслабления и удлинения косых мышц в течение 30 минут. Представленный способ позволяет в ряде случаев не применять маневр TAR, сохраняя тем самым каркасность передней брюшной стенки [30].

Особый интерес представляет работа H. Niebuhr и соавт., где рассматривается эффективность использования комбинации методов инъекции БТА и интраоперационной фасциальной тракции. Авторы анализировали результаты лечения 143 пациентов, проходивших лечение с 2019 по 2023 г. по поводу ПОВГ, которым проводилась комплексная подготовка по устранению контрактур мышц живота. Всем пациентам за 4 недели до оперативного лечения проводилась инъекция БТА в широкие мышцы в трех точках с обеих сторон, сетчатый имплант устанавливался ретромускулярно, мобилизация проводилась по методике Rives – Stoppa (при необходимости дополненная одно/двухсторонней TAR). При интраоперационной невозможности аппроксимации наружных листков влагалищ прямых мышц живота использовался аппарат для фасциальной тракции с усилием на растяжение в 14–18 кг и экспозицией 30 минут. Среднее значения сближения краев наружных листков влагалищ прямых мышц живота составило 9,81 см, что позволило в большинстве случаев успешно выполнить аппроксимацию тканей. Авторы отметили эффективность и безопасность данной комбинации методов, что подтверждается снижением раневых послеоперационных осложнений и отсутствием синдрома интраабдоминальной гипертензии [31].

В настоящее время прослеживается четкий вектор развития периоперационной подготовки пациентов с ПОВГ, направленный на снижение уровня хирургической травматизации и обширной диссекции тканей. Использование физиологических ресурсов передней брюшной стенки может позволить сократить количество осложнений и улучшить как ранние, так и отдаленные результаты лечения.

Современный статус протезных материалов для ПОВГ. Современную герниологию невозможно представить без использования сетчатых компонентов, особенно при выполнении операций на ПОВГ. С момента создания первых аллопластических протезирующих материалов и до сих пор происходит совершенствование сетчатых имплантов [32]. В связи с остающимися высокими рисками осложнений, ассоциированных с сетчатым эндопротезом у части пациентов, в качестве альтернативы существующим нерассасывающимся протезам разрабатываются сетки с декларированным сроком деградации [33]. Преимуществами данных материалов служит снижение постимплантационных воспалительных реакций, что обусловлено разрушением компонентов сетки и выведением их из организма [34]. Синтетические и биологические рассасывающиеся сетки могут служить важной опцией у пациентов с повышенным риском парапротезной инфекции и раневых осложнений в области хирургического вмешательства.

Более современными предстают композитные сетчатые эндопротезы, сочетающие в себе свойства нерассасывающихся материалов и рассасывающихся синтетических/биологических компонентов. Использованием недеградируемой синтетической матрицы с добавлением коллагеновой мембраны позволило обеспечить достаточную воспалительную реакцию с формированием рубца при наличии хорошей антиадгезивности [2]. Превосходство композитных сеток демонстрируется в ряде работ [35][36]. Главным преимуществом исследователи выделяют хорошую механическую прочность с низкими рисками раневых осложнений, что благоприятно сказывается на восстановлении и отдаленных результатах лечения. Ряд достоинств имеют сетчатые эндопротезы с поверхностным покрытием. Благодаря добавлению на контактную поверхность протеза необходимых материалов, можно регулировать выраженность местных реакций и модифицировать антиадгезивные, противовоспалительные, антибактериальные и регенеративные свойства [37][38].

Для определения наилучших составов и структуры сетчатых протезов проводятся исследования в области биоинженерии [39][40]. Достижения данной области смогут позволить создать идеальный аллотрансплантат с индивидуальными характеристиками. Персонифицированный подход в выборе сетчатого материала для герниопластики ПОВГ позволит добиться снижения количества рецидивов и улучшит качество жизни пациентов после оперативного лечения.

Роль малоинвазивных герниопластик в структуре оперативного лечения ПОВГ. Развитие малоинвазивных технологий позволило стремительно внедрить эндовидеоскопические методики во все разделы хирургии, в том числе и в герниологию. При этом для определения тактики оперативного лечения всегда стоит учитывать конфигурацию и топографию грыжи, особенности расположения грыжевых ворот, а также конституциональные особенности пациента. Эндоскопические, в частности лапароскопические, методики в хирургии грыж являются лишь вариантами доступа в слои передней брюшной стенки, однако принципы протезирования грыжевого дефекта и реконструкции остаются такими же, как и при открытых герниопластиках. Значительная вариабельность ПОВГ расширяет возможности выбора как способов доступа, так и методов выполнения реконструктивных герниопластик. Несмотря на преимущества малоинвазивных технологий в аспекте снижения травматичности хирургических вмешательств, лучших косметических результатов и ускоренной ранней реабилитации, долгосрочные результаты данных операций все еще требуют дальнейшего изучения [41]. В настоящее время при планировании операций герниопластик наряду с вопросом расположения сетчатого эндопротеза в слоях передней брюшной стенки одним из ключевых моментов выступает выбор доступа к грыжевому дефекту [8]. Существующие в настоящее время способы внебрюшинных (totally extraperitoneal repair – TEP, extended totally extraperi­toneal repair – eTEP) и внутрибрюшинных (intraperitoneal onlay mesh – IPOM, IPOM-plus) герниопластик ПОВГ стремительно интегрируются в арсенал хирургов-герниологов [1][42].

В начале 1990-х гг. впервые была применена методика лапароскопической протезирующей пластики вентральной грыжи, которая получила название IPOM [43]. Сразу стоит отметить, что в настоящее время данный термин не совсем корректен в аспекте терминологии позиций сетчатого эндопротеза по отношению к апоневрозу передней брюшной стенки. Расположение сетчатого импланта onlay свидетельствует о его надапоневротической позиции, в то время как underlay – о внутрибрюшинной позиции. В связи с чем с недавних пор в литературе стали применяться термины IPUM (intraperitoneal underlay mesh) и IPUM-plus, более полноценно характеризующие внутрибрюшную протезирующую герниопластику [44]. Традиционная внутрибрюшная герниопластика требует применения антиадгезивных сетчатых эндопротезов, которые при контакте с органами брюшной полости не будут вызывать рубцово-спаечного процесса. Применение представленных имплантов ассоциировано с дополнительными экономическими затратами, в связи с чем их широкое применение достаточно ограничено в стандартных хирургических центрах [45]. В работе J. Lavanchy и соавт. представлены результаты герниопластик с внутрибрюшным расположением сетчатых имплантов за период с 2004 по 2015 г. В исследование вошли 96 пациентов, кому была выполнена лапароскопическая IPOM и 48 пациентов после открытой IPOM. Средний срок наблюдения составил 5,5 ± 3,0 года. Средний размер грыжевых дефектов в группе лапароскопической IPOM составил 25 см², в группе открытой IPOM – 29 см² (p = 0,735). По результатам анализа частота рецидивов после лапароскопической операции составила 20 %, а после открытой – 19 % (p = 1,000). У пациентов, перенесших лапароскопическую герниопластику, по сравнению с пациентами после открытых герниопластик сократилось время операции (120 и 180 минут, p < 0,001), уменьшился срок госпитализации (6 и 8 дней, p = 0,002), а также уменьшилось количество инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства (1 и 21 %, p < 0,001) [46]. Данное исследование демонстрирует преимущества лапароскопической техники при выполнении IPOM-герниопластики по сравнению с открытой методикой.

Другим направлением развития эндовидеохирургии в герниологии выступает использование eTEP-герниопластик ПОВГ. В исследовании K. Mitura и соавт. продемонстрированы результаты 34 eTEP+Rives – Stoppa герниопластик ПОВГ, выполненных за период с 2019 по 2021 г. Размер грыжевого дефекта варьировал в пределах от 4 до 10 см (среднее 6,8 см). Авторы декларировали о безопасности и технической осуществимости данного подхода для малых и средних ПОВГ срединной локализации [44]. Ряд исследований демонстрируют аналогичные показатели после eTEP-герниопластик, выражающихся низким количеством ранних послеоперационных осложнений, сокращением сроков госпитализации, незначительной частотой рецидивов [42][47], в том числе успешные результаты применения методики eTEP+TAR [48].

В результате совершенствования лапароскопического оборудования с начала 2000-х гг. в различные области хирургии стали внедряться робот-ассистированные системы. Удобство интраоперационной эргономики, увеличенный обзор операционного поля, фильтрация тремора и расширенный диапазон свободы движений манипуляторов позволил проводить лапароскопические робот-ассистированные операции на совершенно новом уровне. Применение роботизированных хирургических систем в герниологии ознаменовало новый этап в оказании высокотехнологичной и современной медицинской помощи [49]. Особый интерес представляет работа R. Vogel и соавт., демонстрирующих опыт 160 робот-ассистированных eTEP и eTAR по поводу первичных вентральных грыж и ПОВГ. С 2019 по 2023 г. 111 (69,38 %) пациентам были выполнены робот-ассистированные герниопластики по поводу ПОВГ и 49 (30,63 %) пациентам – по поводу первичной вентральной грыжи. Среднее время операции составило 143 минуты, средняя продолжительность госпитализации составила 3 дня. Частота послеоперационных осложнений составила 6,25 % (10 пациентов), при этом в 1,72 % (2 пациента) потребовалась ревизионная процедура. Возникшие в послеоперационном периоде серомы не требовали повторных хирургических вмешательств [50]. Исследователи отмечают удовлетворительные ранние результаты робот-ассистированных вариантов ретромускулярных протезирующих eTEP-герниопластик при ПОВГ. Данная работа является примером соответствия современной герниологии самым актуальным тенденциям малоинвазивной лапароскопической хирургии. Несмотря на преимущества эндовидеохирургических методик стоит дифференцированно подходить к их выбору при планировании герниопластики ПОВГ. Высокие требования к техническому оборудованию, опыту хирурга и мануальным эндоскопическим навыкам требуют прохождения кривой обучения. При этом наиболее трудные и сложные ПОВГ по-прежнему требуют открытых протезирующих герниопластик с ретромускулярным расположением сетчатого эндопротеза [1]. На данный момент малоинвазивные эндоскопические герниопластики можно рассматривать в качестве операций выбора при малых и средних ПОВГ (W1–2). Хирургия больших и гигантских ПОВГ, в том числе с потерей домена брюшной полости, диктует необходимость комплексного подхода и стратификации пациентов с определением персонифицированной стратегии предоперационной подготовки, метода доступа и способа расположения сетчатого эндопротеза [8].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Герниология является одной из наиболее быстро развивающихся областей хирургии. Распространенность ПОВГ среди населения диктует необходимость разработки новых стратегий лечения. Текущий статус открытых методик оперативного лечения ПОВГ состоит в применении протоколов стратификации пациентов по риску осложнений, выборе оптимальной хирургической тактики, оптимизации стратегий периоперационного ведения. Индивидуализированный подход к оперативному лечению ПОВГ заключается в разработке и использовании новых и технологичных синтетических протезов, способных индуцировать процесс регенерации в области белой линии живота с наименьшими рисками осложнений и рецидивирования. За последние 10 лет произошел огромный скачок во всех направлениях герниологии, что благоприятно сказывается на качестве лечения. Прослеживается вектор будущих научных изысканий в герниологии, направленный на персонификацию диагностических и лечебных манипуляций.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.