ВЛИЯНИЕ МИОМЫ МАТКИ НА НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ

ВВЕДЕНИЕ

Миома матки (лейомиома, согласно Международной классификации болезней – 10) составляет 70 % в структуре гинекологической патологии у женщин репродуктивного возраста. Важно отметить, что с каждым годом заболеваемость только растет [1]. У 23,5 % женщин, столкнувшихся с бесплодием, обнаруживают миому матки (ММ) [2]. Кроме того, у большинства больных заболевание протекает без видимых симптомов и диагностируют миому только во время первого скрининга на сроке 11–14 недель беременности [3].

В настоящее время большинство женщин планируют беременность в возрасте 30–35 лет, когда лейомиома (ЛМ) встречается довольно часто [4]. Миома редко препятствует зачатию, однако в зависимости от размера и локализации она может серьезно влиять на течение беременности. Основные осложнения во время беременности: кровотечение, нарушение сократительной активности миометрия, потеря плода и самой матки в ургентной ситуации [5].

Были проанализированы этиологические аспекты, клинические проявления, а также влияние ЛМ на исходы беременностей, в том числе возможные осложнения, ассоциированные с миомой матки, включая досрочные роды, выкидыши, аномалии положения плода, отслойку плаценты.

Цель – на основании анализа научной литературы изучить влияние лейомиомы на течение беременности и неблагоприятные акушерские исходы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Поиск источников литературы для анализа проводился на сайтах PubMed, eLIBRARY.RU, КиберЛенинка. Отбирались статьи за период с 2018 по 2024 г. Были применены сочетания ключевых слов: uterine fibroids, leiomyoma, pregnancy and uterine fibroids, беременность с миомой матки, лейомиома, исходы беременности.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Развитие миомы матки зависит от множества факторов, сочетания которых могут быть уникальными. Ученые выделяют шесть основных групп причин, способствующих возникновению данного заболевания: эндокринные нарушения, повышенная чувствительность миометрия к эстрогенам; дефицит витамина D, генетическая предрасположенность (5–10 % случаев семейной формы); метаболические нарушения: ожирение, гиперинсулинемия; экологические факторы, нарушение микробиоты кишечника [4][6][7].

В 50 % случаев лейомиома протекает бессимптомно. Основные клинические проявления представляют собой меноррагии (в 30 %), менометроррагии, болевой синдром, анемический синдром, дисфункции соседних органов [8][9]. Расстройства детородной функции могут проявляться прерыванием беременности или бесплодием. Частота выкидышей у беременных женщин с миомой составляет 13,42 % [10]. Бесплодие диагностируется в 2–3 % случаев [11]. Основными причинами бесплодия у женщин с ЛМ являются изменения формы полости матки, снижение кровоснабжения эндометрия и миометрия, нарушение сократительной способности матки, а также гормональные, паракринные и молекулярные нарушения. Кроме того, ЛМ может оказывать влияние на восприимчивость эндометрия и экспрессии генов [12].

До 10 % беременных женщин имеют миоматозные узлы. Большинство миом небольшие (< 5 см) и стабильные по размеру, однако около 30 % ЛМ увеличиваются в ответ на гормональные изменения пренатального периода, а затем регрессируют после родов. Плотное прикрепление плаценты, недостаточное сокращение матки после родов, угроза выкидыша, плацентарные нарушения, преждевременное излитие околоплодных вод, нефизиологическое положение и лабильность плода, снижение тонуса матки, кровотечение – осложнения, с которыми может столкнуться беременная женщина, имеющая ЛМ [13].

Л. В. Гутиковой и соавт. был описан клинический случай, когда у одной из больных во время беременности имеющиеся ЛМ продемонстрировали стремительный рост, что в совокупности с их атипичной локализацией привело к необходимости родоразрешения путем операции кесарева сечения в сроке 38 недель. Родилась девочка, 3350 г, рост 53 см, 8/9 баллов по Апгар. При осмотре матки были обнаружены множественные (более 10) миоматозные узлы диаметром от 35 до 55 мм, шеечный узел – 100 × 120 мм. Учитывая множественную узловую ММ, шеечное расположение узла, отсутствие возможности для выполнения миомэктомии, произведена экстирпация матки без придатков. Кровопотеря составила 900 мл [14].

М. В. Коваль, О. В. Максимяк и соавт. осуществляли исследование, где изучали динамику размеров ЛМ в зависимости от гестационного периода. В исследование привлекли 67 женщин с миоматозными узлами в первом и третьем триместрах. Корреляционная оценка не выявила значимых различий в динамике роста миоматозных узлов при сопоставлении среднего размера ЛМ в первом и третьем ультразвуковом исследовании (УЗИ). У 68 % (n = 45) беременных рост миомы был < 10 % от изначального размера; у 19 % (n = 13) беременных размер ЛМ уменьшился до 2–3 см, у остальных 13 % беременных (n = 9) наблюдались миоматозные узлы с ростом от 1,5 до 3 см [3][15]. Наличие миомы матки у беременных женщин может приводить к неблагоприятным исходам.

Угроза прерывания беременности. Женщины с ЛМ имеют повышенный риск самопроизвольного аборта относительно женщин без миомы. Крупные миоматозные узлы могут нарушать нормальную имплантацию эмбриона и его дальнейшее развитие, что приводит к увеличению вероятности выкидыша. В исследовании М. Cagan и соавт. частота самопроизвольного аборта составила 16 % из 172 больных [16]. Изучались 25 беременных женщин, имеющих одиночную ЛМ < 5 см. В группу контроля входили 147 беременных, не имеющих ЛМ. У пациенток с ЛМ проводили измерение узлов, описывали локализацию и оценивали исходы беременности (таблица).

ЛМ крупных размеров (> 5 см) увеличивают риски акушерских осложнений и оперативных абдоминальных родов. В исследовании С. В. Баринова и соавт. было показано, что выполнение миомэктомии в рамках прегравидарной подготовки снижает риск преждевременных родов в дальнейшем [17]. Крупные миомы размером > 8 см с большей вероятностью (около 100 %) характеризуются угрозой выкидыша преимущественно в 1-м триместре (39 % случаев). Шеечная локализация ЛМ может способствовать формированию истмико-цервикальной недостаточности, что повышает риск преждевременных родов. Авторы, утверждавшие, что ЛМ не оказывает влияния на прерывание беременности, в своих исследованиях не сопоставляли риски с размером миоматозного узла. Другие авторы связывали риск невынашивания с количеством узлов, а не с их размером [3][15].

Преждевременные роды. ЛМ может быть ассоциирована с недонашиванием беременности [14]. Диагностированная до зачатия ММ в дальнейшем сопровождалась преждевременными родами в 2,27 % случаев, в частности экстремально ранними преждевременными родами – в 20,09 % случаев. Необходимость родоразрешения путем КС была выше в группе женщин, имевших ЛМ до наступления беременности [18].

Неправильное положение и предлежание плода. Крупные миоматозные узлы могут вызывать неправильное положение и предлежание плода, что увеличивает вероятность осложнений в родах и необходимость оперативного вмешательства, однако ЛМ небольших размеров не влияют на частоту неправильного положения [16]. В одном из исследований, которое было проведено среди 41 женщины, частота неправильного положения плода составила 12,5 % [19]. В другом исследовании, проведенном в Индии в 2023 г. среди 110 женщин, частота неправильного положения плода составила 17,65 %, вследствие чего родоразрешение осуществлялось путем операции кесарева сечения [20].

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. В исследовании K. Karlsen и соавт. за 2020 г. в выборке, состоявшей из 91 292 женщин, имевших ЛМ, процент отслойки плаценты составил 0,5 % [18]. В 2022 г. E. Jenabi и соавт. провели анализ 419 460 случаев отслойки плаценты, в результате которого было выявлено, что только у 1,22 % преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты произошла из-за наличия ЛМ [21].

Послеродовое кровотечение. ЛМ может способствовать развитию послеродового кровотечения из-за нарушений сократительной способности матки и изменений в ее сосудистой системе. В оманском исследовании у женщин, имевших ЛМ больших размеров, чаще встречались послеродовые кровотечения (n = 8; 19,5 %) в сравнении с женщинами без ЛМ (n = 4; 4,5 %), p = 0,018 [19]. В индийском исследовании 2023 г. из 110 родильниц с ММ послеродовое кровотечение наблюдалось у 9,09 % женщин [20].

Влияние ЛМ на рост плода. Миомы больших размеров способны ограничивать пространство в полости матки, что выступает фактором, препятствующим росту плода. Датские ученые провели исследование в 2022 г., где из 91 292 беременных женщин у 1,3 % наблюдали задержку роста плода [18]. В исследовании 2021–2022 г. было выявлено, что при наличии у женщин трех и более ММ повышался риск рождения детей с массой тела отличной от нормы на раннем гестационном сроке [22]. У здоровых женщин и пациенток, имевших одну ЛМ, влияния на массу плода и срок родоразрешения выявлено не было [19, 20, 23]. В исследовании A. Choudhary, S. A. Inamdar и соавт. в 2023 г. из выборки в 110 женщин у 16,36 % родились дети с недостаточной массой тела [21].

Особенности родоразрешения при наличии миомы матки. Чаще всего роды проходят естественным путем, если позволяет состояние женщины [24]. При небольших миомах роды проходят без особенностей, но крупные узлы могут ослаблять родовую деятельность. Наличие ЛМ шеечной и перешеечной локализации является показанием к оперативному абдоминальному родоразрешению. Стоит учитывать, что пациентки, имеющие ЛМ, страдают от послеродовых кровотечений в 2,5 раза чаще [25]. Миомы, расположенные в дне матки, могут вызывать задержку отделения плаценты, что в 30 % случаев приводит к кровопотере [26].

На основании изложенной выше информации были сформулированы следующие рекомендации для акушеров-гинекологов по ведению беременных с ЛМ.

Мониторинг и диагностика. Регулярное УЗИ для контроля размеров ЛМ и их влияния на полость матки; определение локализации ЛМ с целью выбора дальнейшей акушерской тактики; использование магнитно-резонансной томографии при необходимости.

Прогнозирование и профилактика осложнений. Систематическое наблюдение за состоянием женщины с ЛМ с целью выявления ранних признаков осложнений (угрозы прерывания беременности, плацентарных нарушений и др.); при ЛМ > 5 см рассматривать возможность госпитализации в отделение патологии беременности с целью купирования угрозы преждевременных родов.

Коррекция сопутствующих заболеваний. При необходимости проведение антигипертензивной терапии, коррекция рациона, назначение препаратов, нормализующих углеводный обмен; контроль витамина D и его восполнение при дефиците.

Выбор способа родоразрешения. Предпочтительны роды через естественные родовые пути (при отсутствии других показаний к КС); при наличии крупных ЛМ в области шейки/перешейка матки может быть показано кесарево сечение; следует учитывать высокий риск послеродового кровотечения и быть готовыми к быстрому вмешательству.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЛМ представляет собой серьезную проблему в акушерской практике. Это заболевание может существенно влиять на исходы беременностей, повышая риск преждевременных родов, выкидышей, аномалий положения плода, отслойки нормально расположенной плаценты и послеродовых кровотечений. Важно, чтобы такие пациентки находились под динамическим наблюдением акушера-гинеколога с регулярным контролем за состоянием миоматозных узлов и коррекцией сопутствующих заболеваний. Ключевым моментом является индивидуализированный подход к планированию и ведению беременных женщин, имеющих ЛМ.