РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И КЛИНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ ОСТРЫХ ИНФЕКЦИЙ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ ДО 5 ЛЕТ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность острых инфекций нижних дыхательных путей (ОИНДП) для детского населения остается крайне важной на глобальном уровне, и мировые исследования по этой проблеме в основном ориентированы на детей в возрасте до 5 лет. По данным ВОЗ за 2015 г., ОИНДП являются причиной каждой шестой смерти среди детей до пяти лет [1]. Особую тревогу вызывают бронхиолиты (основная угроза для детей до 2 лет) и пневмония, охватывающая все возрастные группы [2]. ОИНДП, определяемые как диагностированная врачом пневмония или бронхиолит в исследовании «Глобальное бремя болезней» (GBD), являются основной причиной смерти во всем мире, особенно среди детей в возрасте до 5 лет.

В период с 1990 по 2019 г. у детей в возрасте до 5 лет наблюдалось наибольшее улучшение показателей: снижение уровня заболеваемости ОИНДП на 100 000 населения на 51,7 % (95 % ДИ 50,0–53,5) у мальчиков и на 52,1 % (50,7–53,7) у девочек. Прогресс, наблюдаемый у детей младше 5 лет, явно был результатом целенаправленных мер, таких как вакцинация и снижение воздействия факторов риска. Несмотря на эти цифры, в 2019 г. все еще было зарегистрировано 672 000 смертей от ОИНДП (95 % ДИ 551 000–826 000) среди детей младше 5 лет обоих полов и 93,5 % (95 % ДИ 90,4–95,7) этих смертей были вызваны предотвратимыми факторами риска. В 2019 г. главным фактором риска смертности от ОИНДП среди детей младше 5 лет было наличие недостаточности питания и истощение. Этот фактор риска был одинаково актуален как для мальчиков (53,0 % [ 95 % ДИ: 37,7–61,8]), так и для девочек (56,4 % ДИ [ 40,7–65,1]). В 1990 г. истощение также было основным фактором риска среди детей младше 5 лет, и к 2019 г. его значимость почти не изменилась.

Вторым по значимости фактором риска ОИНДП для детей младше 5 лет в 2019 г. стало загрязнение воздуха в жилых помещениях. Показатели риска были практически одинаковыми для мальчиков и девочек (31,4 % [ 95 % ДИ: 21,5–41,5] и 31,2 % [ 21,3–41,5]). Загрязнение воздуха в жилых помещениях было вторым по значимости фактором риска в 1990 г., но к 2019 г. его влияние значительно уменьшилось. Меры, направленные на устранение таких факторов риска, как истощение детей, курение, загрязнение окружающей среды твердыми частицами и загрязнение воздуха в жилых помещениях, позволят предотвратить смертность и сократить неравенство в сфере здравоохранения [3][4]. ВОЗ подчеркивает, что наибольший риск для жизни связан с ОИНДП в развивающихся регионах мира: здесь респираторные инфекции уносят свыше 97 % жизней детей этой возрастной категории [5]. Для преодоления этой угрозы и достижения целей в области здравоохранения к 2030 г. необходимо приоритетное внимание сосредоточить на улучшении социальных условий жизни, расширении доступа к вакцинации и профилактическим мерам. Общие профилактические методы и раннее выявление факторов риска имеют решающее значение для значительного снижения смертности от ОИНДП у детей [6].

Исследование направлено на систематизацию информации о рисках и последствиях острых респираторных заболеваний у детей до 5 лет, а также на разработку научно обоснованной стратегии для минимизации тяжелых осложнений и повышения качества медицинской помощи.

Цель – систематизация клинических исследований для выявления наиболее значимых предикторов неблaгоприятных исходов при остpых инфекциях нижних дыхательных путей у детей до 5 лет, вызванных распространенными возбудителями.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В статье анализируются ключевые клинические риски, сопряженные с негативными последствиями острых респираторных инфекций нижних дыхательных путей у детей до 5 лет, вызванных широко распространенными патогенами. Для всестороннего обзора привлечены научные работы по факторам риска, опубликованные в течение последнего десятилетия (2014–2024 гг.) в базах PubMed, Global Health и РИНЦ. К негативным исходам ОИНДП относили необходимость кислородной терапии, применение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), госпитализацию, включая пребывание в реанимационных отделениях и отделениях интенсивной терапии, длительное стационарное лечение и смертные случаи. Под «длительным пребыванием» понимается период 5 дней и более. В рамках обзора включили когортные исследования, метаанализы, клинические серии наблюдений, отчеты о конкретных случаях заболевания у детей в полном тексте источников.

В результате проведенного анализа были систематизированы данные по распространенности ОИНДП и выявлены основополагающие клинические факторы риска для данной категории пациентов.

Получено согласие этического комитета Сургутского государственного университета на публикацию материала.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распространенные возбудители ОИНДП у детей до 5 лет. Международное исследование PERCH (2019) выявило, что вирусы и бактерии в равных пропорциях вызывали тяжелые формы пневмонии у детей без ВИЧ-инфекции: доминировали Streptococcus pneumoniae (33,9 %) и респираторно-синцитиальный вирус (РСВ – 31,1 %), тогда как риновирусы человека, метапневмовирусы, вирусы гриппа A и B, парагриппа встречались реже. Бактериальная составляющая составила 27,3 %, среди которых на первом месте стоят пневмококки, 61,4 % случаев приходилось на вирусные агенты [7]. Индийское исследование показало: у 69 % детей до 5 лет с острыми респираторными инфекциями были выявлены вирусные возбудители. РСВ стал лидером (30,8 %), вирус гриппа A и B – в 3,3 % случаев (с доверительным интервалом от 2,2 до 4,8). Вирусы парагриппа обнаружились у 4 %, а метапневмовирус – у 1 % детей [8]. Появление SARS-CoV-2 внесло коренные изменения в глобальную эпидемическую картину, выдвинув на первый план задачу постоянного мониторинга и оценки болезней нижних дыхательных путей вирусного происхождения. Это потребовало гибкой оптимизации мер в области здравоохранения [9].

К наиболее распространенным этиологическим факторам ОИНДП среди детского населения причисляются респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), вирусы гриппа и парагриппа, метапневмовирус человека. РСВ занимает лидерство в качестве основного возбудителя ОИНДП у детей до 5 лет; по показателям заболеваемости в мире лишь за 2019 г. зарегистрированы свыше 33 миллионов случаев, из которых около 11 % (около 3,6 млн) потребовали госпитализации и более чем у сотни тысяч детей (более 101 тысячи) привели к летальному исходу в возрасте до 5 лет [10]. Исследовательские данные подчеркивают: почти каждый седьмой ребенок с РСВ-инфекцией сталкивается с дыхательной недостаточностью, а у каждого восьмого случаются эпизоды апноэ. Дети с осложнениями госпитализируются на более длительный срок. В тяжелых формах инфекции возможны такие последствия как пневмоторакс и плеврит [11]. РСВ-инфекция, несмотря на свою распространенность, не всегда протекает крайне тяжело; однако его частота среди маленьких детей с ОИНДП требует особого внимания со стороны медицинского сообщества.

Вирус гриппа также входит в число ведущих причин острых респираторных инфекций у детей, особенно дошкольного возраста. В 2018 г. по всему миру зафиксировано свыше 109 миллионов эпизодов заражения вирусом гриппа среди детей младше 5 лет; из них более 10 млн случаев острых респираторных заболеваний, около 900 тысяч госпитализаций и почти 35 тысяч летальных исходов [12]. Вирус гриппа ответственен за 7 % всех острых респираторных заболеваний у детей дошкольного возраста, а также за 5 % случаев госпитализации и около 4 % смертей в этой возрастной группе [13]. Особенно высок уровень госпитализированной заболеваемости гриппом среди детей до 6 лет – почти 80 %. Дети чаще взрослых подвержены пневмонии при заражении вирусом гриппа А (H1N1-pdm) – в два раза, причем почти у половины из них заболевание протекает тяжело [14].

Метапневмовирус человека (МПВ), известный своей распространенностью среди детского населения, ассоциируется с поражением нижних дыхательных путей. Итоги комплексного анализа 119 исследований за период с начала 2001 по конец 2019 г. подчеркивают цифры: в годовалом периоде (2018) во всем мире у детей младше 5 лет зарегистрировано 14,2 млн случаев острых респираторных заболеваний, из них свыше полумиллиона госпитализаций и более 16 тысяч летальных исходов, напрямую связанных с МПВ. Особенно уязвимы младенцы до 1 года в любых географических зонах независимо от уровня экономического развития [15].

Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) и анализ рисков неблагоприятных исходов. ОИНДП, вызванные РСВ, становятся причиной массовых госпитализаций младенцев. Исследования выделяют ряд факторов риска: преждевременные роды, врожденные пороки сердца (ВПС). У детей с сопутствующими заболеваниями показатели госпитализации по РСВ-инфекции и острому бронхиолиту достигали 5,9 на 100 человеко-лет в отличие от здоровых младенцев – лишь 1,3 на 100 человеко-лет. При этом недоношенность обостряет ситуацию: у детей с меньшим сроком гестации частота госпитализаций выше [16].

В масштабном систематическом обзоре британских исследователей были рассмотрены 27 исследований с участием детей до 5 лет для определения факторов неблагоприятного исхода РСВ-инфекции, таких как длительное стационарное лечение, необходимость в кислороде или ИВЛ. Особенно высоки риски: при недоношенности при ГВ менее 37 недель (ОР: 1,75; ДИ: 1,31–2,36); крайней недоношенности при ГВ ≤ 32 недели (ОР: 2,68; ДИ: 1,43–5,04); возраста менее 3 месяцев (ОР: 4,91; ДИ: 1,64–14,71); возраста до 6 месяцев (ОР: 2,02; ДИ: 1,73–2,35) [17]. Эти данные подчеркивают неотложность принятия мер по защите здоровья маленьких пациентов и актуализируют необходимость в профилактике и ранней диагностике.

В работе W. Cai и соавт. (2020), проведенной в Германии, установлена связь ряда предрасполагающих факторов с неблагоприятными исходами при респираторно-синцитиальной вирусной инфекции (РСВ) у детей. К таким критериям относятся сопутствующая хроническая патология, врожденные пороки сердца и сосудов, недоношенность, а также возраст до 1 года жизни. Среди сопутствующих патологий выделяли респираторную дисфункцию в перинатальный период, врожденный кардиальный дефект или пороки магистральных сосудов, сердечно-сосудистые и неврологические нарушения, анемии. Особое внимание уделяли муковисцидозу и недостатку витамина D как значимым факторам риска для детей до 5 лет с тяжелой РСВИ [18]. Испанские специалисты подчеркнули, что вероятность летального исхода среди детей с предрасполагающими факторами риска возрастает в 18,8 раз по сравнению со здоровыми детьми [19]. Риск внутрибольничной смертности особенно высок при госпитализации из-за бронхиолита, вызванного РСВ у младенцев до года. Новое норвежское исследование 2022 г. демонстрирует прямую связь между необходимостью респираторной поддержки и возрастом пациентов с РСВ-инфекцией менее 3 месяцев. У таких детей часто диагностируется дыхательная недостаточность, что требует лечения в отделениях интенсивной терапии [20].

Ученые подчеркивают необходимость комплексного учета факторов риска для разработки эффективных мер по предотвращению и лечению ОИНДП у маленьких детей [21]. Американские исследования акцентируют, что дети с хроническими почечными заболеваниями, респираторной патологией в перинатальный период (включая БЛД), врожденными аномалиями дыхательных путей и синдромом Дауна (СД) испытывают более тяжелое течение РСВ-инфекции. Эти группы имеют высокий риск госпитализации, характеризующейся интенсивной терапией (включая искусственную вентиляцию легких), летальными исходами и значительными затратами на медицинское обслуживание [22]. Польские исследователи выделяют как наиболее критичные факторы риска тяжелого течения РСВ-инфекции, низкую массу тела при рождении, возраст менее 5 месяцев, недоношенность. Эти показатели напрямую связаны с высоким уровнем госпитализации в отделения интенсивной терапии и применением ИВЛ из-за развития дыхательной недостаточности [23].

СД и повышение вероятности нежелательных исходов при ОИНДП. Исследовательские данные продемонстрировали критическое повышение вероятности нежелательных исходов при респираторно-синцитиальных вирусных (РСВ) инфекциях у детей, страдающих от СД и имеющих неврологические проблемы. СД – генетическое заболевание с широкой распространенностью в педиатрии – выступает независимым предиктором риска развития ОИНДП, приводящей к необходимости стационарного лечения. Современные метаанализы указывают на 6,8-кратное увеличение вероятности госпитализации у детей до 2 лет с СД по сравнению со здоровыми сверстниками (95 % ДИ: 5,5–8,4) [24]. Кроме того, при РСВ-инфекции дети с СД в 6 раз чаще нуждались в кислородной поддержке по сравнению с детьми без СД (95 % ДИ: 2,22–19,19), что служит значимым маркером неблагоприятного прогноза.

Относительный риск госпитализации и смертности при РСВ-инфекции для детей с СД соответственно возрастает в 6–8 раз и почти в 9 раз по сравнению со здоровыми детьми [25]. СД является ключевым фактором риска тяжелых инфекций нижних дыхательных путей, вызванных РСв. Дети с СД составляют более 40 % всех госпитализаций по данной причине и занимают второе место среди причин смертности [26]. Особенностью является высокая частота врожденных пороков сердца (у 50–60 %), легочной гипертензии, аномалий дыхательных путей у пациентов с СД по сравнению со средними показателями в популяции [27–29]. При этом около 20 % детей с СД страдают от множественных пороков развития дыхательной системы – это более чем в 4 раза выше, чем у здоровых сверстников (5 %) [30]. Таким образом, СД существенно повышает риск тяжелых осложнений при РСВ-инфекциях из-за анатомических и функциональных особенностей дыхательной системы.

Врожденные пороки сердца увеличивают риск неблагоприятных исходов ОИНДП. Анализ исследований подтверждает, что наличие ВПС существенно увеличивает вероятность нежелательных исходов у детей с ОИНДП. Доказано, что течение РСВ-инфекции в дошкольном возрасте значительно тяжелее среди детей с ВПС, что демонстрирует увеличение риска поражения нижних дыхательных путей на 120 % (ОШ = 2,2; 95 ДИ: 1,6–2,8), высокую частоту госпитализаций – в 3 раза чаще (ОШ = 2,8; 95 ДИ: 1,9–4), значительное повышение смертности (ОР = 16,5; 95 ДИ: 13,7–19,8). Особенно критичными становятся ситуации при гемодинамически значимых ВПС [31]. Американские исследования подчеркивают увеличение риска интубации и смертности в стационаре для детей с множественными диагнозами ВПС, а также повышенную госпитализацию из-за РСВ-инфекции у детей 12–23 месяцев, при этом средняя продолжительность пребывания увеличивается на 40 %, а общие затраты – в несколько раз. При 5 ключевых типах ВПС (включая аномалию Эбштейна и транспозицию магистральных сосудов), смертность от РСВ-инфекции возрастает, при 14 отдельных формах пороков частота госпитализаций значительно выше [32]. За период с 1997 по 2012 г. в США зафиксировано более 4468 случаев ОИНДП у младенцев с ВПС, где средняя длительность пребывания составила 4,4 дня, ИВЛ потребовалась каждому десятому ребенку. Дети младшего возраста с ВПС особенно подвержены риску тяжелых форм болезни и долгосрочной госпитализации, включая перевод в отделения интенсивной терапии, длительное применение кислорода и искусственной вентиляции. Гемодинамически значимые пороки сердца при РСВ-инфекциях могут стать причиной затяжных госпитализаций с высоким риском смертельных исходов [33].

Хронические заболевания легких как значимый фактор риска неблагоприятных исходов ОИНДП в детском возрасте. В научной литературе подчеркивается, что хронические заболевания легких служат значимым фактором риска для неблагоприятных исходов ОИНДП в детском возрасте с высоким показателем относительного риска 3,64 при доверительном интервале от 1,31 до 10,09. Бронхолегочная дисплазия (БЛД), как выявлено, существенно увеличивает вероятность респираторных осложнений: госпитализации в отделение интенсивной терапии с OR = 2,9; потребности в дополнительном кислороде – OR = 4,2 и ИВЛ – OR = 8,2. Средние сроки госпитализации у детей с БЛД составили 7,2 дня против 2,5 без нее; продолжительность кислородной поддержки – 5,5 и 2 дня соответственно, а ИВЛ превысила 6 дней в группе с БЛД (ОШ = 11,9) по сравнению с детьми без БЛД [34]. Современные исследования (2024 г.) выделяют ряд заболеваний как значимые риски для тяжелых форм ОИНДП у детей до 5 лет: СД, хроническая обструктивная болезнь легких, иммунодефициты, недоношенность при гестационном возрасте менее 37 недель; врожденные пороки сердца и сочетанные вирусные инфекции [35].

Дополнительные риски неблагоприятных исходов ОИНДП у детей. В другом исследовании показано, что аденовирусы усиливают тяжесть РСВ-инфекции, особенно при наличии некротического энтероколита, синдрома короткой кишки и пороках ЖКТ. Нарушения микробиома в ЖКТ существенно влияют на течение инфекций [36]. Дополнительные риски включают несоблюдение графика вакцинации пневмококковой прививкой, сердечные заболевания и недостаточное питание. Эти факторы усугубляют вероятность нежелательных исходов среди детей младше 5 лет с диагнозом «острая респираторная инфекция» в контексте РСВ-инфекции [37].

В исследовании австралийских ученых, опубликованном в 2023 г., подробно рассматриваются основные факторы, которые могут привести к смерти и неэффективности лечения детей с пневмонией.

Среди выявленных рисков:

1. Младенческий возраст.
2. Недостаток иммунизации.
3. Критическая гипоксемия (уровень кислорода в крови менее 90 %).
4. Нарушения состояния сознания.
5. Хроническое недоедание, анемия и сопутствующие заболевания.

Эти факторы имеют особое значение для понимания причин смертности и развития осложнений у детей с пневмонией и могут помочь в разработке эффективных стратегий лечения и профилактики.

Клинические симптомы, связанные с самой высокой смертностью, включают, по мнению авторов:

1. Угнетенное состояние сознания.
2. Тяжелую гипоксемию (SpO₂< 90 %).
3. Цианоз кожи.
4. Выраженную бледность.
5. Наличие сопутствующих инфекций, включая ВИЧ.

Согласно классификации ВОЗ, «тяжелая пневмония» удваивает риск летального исхода. Наличие хронических заболеваний, особенно врожденных пороков сердца, ВИЧ-инфекции и анемии увеличивает этот риск в 5 раз (от 1,9 до 18 раз). Среди клинических показателей гипоксемия, учащенное дыхание (тахипноэ), западение грудной клетки при вдохе и наличие сопутствующих заболеваний напрямую связаны с тяжелой гипоксемией, необходимостью интенсивного лечения и неблагоприятными исходами. Ученые особо подчеркнули важность внимания к таким факторам риска, как недоедание, анемия и ВИЧ-инфекция. Они также акцентировали внимание на необходимости раннего выявления любых хронических заболеваний или сопутствующих патологий у детей с пневмонией для минимизации риска неблагоприятных исходов [38].

В исследовании, проведенном итальянскими учеными, были определены факторы, влияющие на риск смерти детей от пневмонии. К ним относятся: ранний возраст, наличие хронических заболеваний, недостаточное питание, отсутствие прививок, инфекция Pneumocystis jirovecii [39]. Согласно данным американских исследователей, дети в возрасте от полугода до 2 лет, заболевшие гриппом, имели более высокий риск столкнуться с тяжелыми осложнениями, требующими госпитализации и искусственной вентиляции легких, по сравнению с детьми младше этого возраста. Вероятность таких осложнений составляет 1,29 (95 % ДИ: 1,11–1,51) [40]. Однако, по данным ЮНИСЕФ, среди детей в возрасте от 0 до 4 лет доля заражений SARS-CoV-2 составляет всего лишь 3,4 %, а смертность – лишь 0,1 % случаев [41].

В Мексике, согласно многофакторному анализу, наиболее значимыми рисками смерти у детей до года от COVID-19 являются сердечно-сосудистые заболевания (ОШ = 13,85; ДИ: 7,80–24,30), иммунодефицитные состояния (ОШ = 7,02; ДИ: 3,10–15,50), хроническая почечная недостаточность (ОШ = 4,80; ДИ: 1.31– 17,5) и сахарный диабет (ОШ = 4,41; ДИ: 2,60–7,30) [42].

Результаты обзорного исследования ОИНДП у детей в странах Африки к югу от Сахары показывают высокую распространенность (от 1,9 % до 60,2 %) ОИНДП среди детей в возрасте до 5 лет. К факторам, повышающим распространенность ОИНДП среди детей в возрасте до 5 лет, относятся низкий уровень образования, бедность, недоедание, пассивное курение, плохая вентиляция, ВИЧ, использование традиционных кухонных плит, грязного топлива, плохие санитарные условия и грязные источники питьевой воды [43].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, анализ ключевых элементов неблагоприятных исходов острого поражения нижних дыхательных путей у детей до 5 лет показывает следующие категории риска.

1. Медико-социологические аспекты: мужской пол.
2. Перинатальные проблемы: преждевременные роды, низкая масса тела при рождении (< 2,5 кг) и задержка внутриутробного развития, гестационный возраст менее 37 недель.
3. Материнские факторы: курение в течение беременности или лактации, отсутствие грудного вскармливания.
4. Демографические характеристики матери: возраст до 20 лет по сравнению с более зрелыми мамами.
5. Социально-экономическое окружение семьи: условия жизни – наличие старших детей в семье, загрязнение воздуха в жилых помещениях твердым топливом, пассивное курение, астматические заболевания у матери, посещение дошкольных учреждений, недостаточность питания, анемия.
6. Иммунологический статус ребенка: наличие хронической патологии – бронхолегочная дисплазия (БЛД), ВИЧ, ВПС, генетические нарушения – СД и муковисцидоз.

Детальный анализ клинических данных показал наличие ключевых факторов риска при поражении нижних дыхательных путей у детей, вызванном респираторно-синцитиальным вирусом, гриппом, метапневмовирусной инфекцией и COVID-19, а также основными бактериальными патогенами. Особо значимой задачей является выявление педиатрических групп с наибольшей предрасположенностью к осложнениям для разработки целевых профилактических стратегий, включая вакцинацию против РСВ-инфекции и гриппа, а также своевременного медицинского вмешательства. Изучение рисков инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей с неблагоприятными исходами у детей имеет первостепенное значение для педиатров: это обеспечивает раннюю диагностику угроз и применение адекватной терапии. Приоритетная реализация профилактических мер, включая вакцинацию наиболее уязвимых категорий детей до 5 лет, указанных в данной статье, способствует рациональному распределению медицинских ресурсов, что критически важно для инфекций с иммунопротективными мерами предосторожности.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.