ОЦЕНКА УВЕРЕННОСТИ МАТЕРЕЙ В ВОПРОСАХ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ С ПОМОЩЬЮ ПЕРЕВОДНОЙ ВЕРСИИ ОПРОСНИКА BSES-SF

ВВЕДЕНИЕ

Сохранение и поддержание грудного вскармливания (ГВ) является неоспоримым приоритетом в области общественного здоровья и здравоохранения, грудное молоко (ГМ) в силу уникальности его свойств обеспечивает значительные преимущества как для ребенка, так и для матери. Раскрытые превентивные и программирующие свойства ГМ на здоровье не только младенца, но и взрослого человека актуализируют интерес к данному вопросу. Несмотря на широкое распространение информации о пользе грудного вскармливания, во многих странах сохраняется низкий уровень его практики и раннее прекращение лактации [1]. Так, по данным Росстата, в Российской Федерации распространенность ГВ в 2023 г. составила до 6 месяцев – 43,7 %, с еще большим снижением до 38,2 % к 1 году, данные показатели сохраняются на относительно постоянном уровне в течение последнего десятилетия. Мероприятия по поддержанию продолжительной и успешной лактации направлены на повышение приверженности принципам инициативы Всемирной организации здравоохранения/Чрезвычайного фонда помощи детям при Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ) со стороны каждого медицинского работника на всех этапах наблюдения за ребенком [2]. Мировой опыт демонстрирует необходимость повышения осведомленности по вопросам ГВ среди матерей; создание у них уверенности в собственных силах; снижение тревожности при участии как медицинского персонала, так и консультантов по ГВ [3].

Поиск новых инструментов, способствующих увеличению распространенности и продолжительности ГВ, остается одной из нерешенных задач педиатрии, что определяет интерес исследователей к данному вопросу. В процессе ГВ главенствующая роль отводится самой женщине, кормящей грудью. Помимо анатомо-физиологических основ лактации существенное значение приобретает психологический настрой женщины, именно этот фактор зачастую является определяющим в раннем прекращении вскармливания ребенка грудью [4][5]. От настроя кормилицы, ее спокойствия, отсутствия тревожности, а также осведомленности по вопросам ГВ может зависеть успех лактации в целом. Одним из ключевых психологических факторов, определяющих успешность грудного вскармливания, является самоэффективность – это субъективное ощущение уверенности женщины в своей способности успешно кормить грудью [6].

Впервые данный инструмент был разработан и применен в 1999 г. профессором сестринского дела университета Торонто Синди-Ли Деннис, ею разработан опросник, устанавливающий психологическую готовность матерей к грудному вскармливанию. Изначально опросник «The Breastfeeding Self‐Efficacy Scale» (BSES) включал 33 вопроса, высокая суммарная оценка которых коррелировала с успешной моделью ГВ и более длительным периодом лактации. Вместе с тем этот инструмент может быть использован для выявления молодых матерей с низкой уверенностью в грудном вскармливании, а, следовательно, с высоким риском преждевременного прекращения ГВ, что может определить дальнейшую тактику ведения данной группы женщин [6].

В 2003 г. была апробирована версия опросника BSES-SF (The Breastfeeding Self-Efficacy Scale–Short Form), включающего уже 14 вопросов, направленных на установление уверенности женщин в успешной лактации [7]. Этот опросник переведен на многие языки мира и зарекомендовал себя как валидный и надежный прогностический инструмент, он широко применяется в различных странах, включая Китай, Кипр, Турцию, Иран, Германию и др. [8–11]. Проведенный нами литературный поиск публикаций в России не установил наличия научных исследований с применением данного опросника. С этой целью нами проведены последовательные действия по переводу и адаптации русскоязычного варианта версии опросника BSES-SF по оценке самоэффективности кормящих женщин. За основу для перевода и дальнейшей валидации русскоязычной версии использована иранская вариация шкалы BSES-SF авторского коллектива Р. Amini и соавт., 2019 г., исходного варианта, разработанного Dennis C.-L., 2003 г. [7][12]. Применение шкалы в русскоязычной версии требует адаптации к новой языковой и социокультурной среде и последующей психометрической валидации, чтобы обеспечить ее надежность и релевантность в целевой группе исследования.

Актуальность валидации шкалы BSES-SF обусловлена необходимостью иметь стандартизированный инструмент для оценки самоэффективности грудного вскармливания в условиях конкретной страны или региона. Это позволяет как исследователям, так и медицинским работникам разрабатывать и оценивать эффективность принимаемых мер, направленных на поддержку лактации.

Цель – оценить уверенность матерей, кормящих грудью, при помощи переведенной на русский язык версии опросника BSES-SF по оценке самоэффективности матерей по вопросам грудного вскармливания.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводили в период с июня 2023 г. по декабрь 2024 г. на базе городской клинической поликлиники города Сургута в три этапа: перевод и адаптация опросника BSES-SF к русскоязычной версии; тестовый вариант апробации полученного переведенного опросника; проспективное исследование 192 женщин, кормящих детей грудным молоком, с применением полученной валидации русскоязычного варианта с целью валидации данного инструмента и выявления значимых факторов, влияющих на продолжительность ГВ.

Для проведения данного исследования было получено добровольное информированное согласие от всех участников, также проведена экспертиза этического комитета медицинской организации.

Изначально был проведен анализ статей с короткой версией опросника по оценке самоэффективности среди матерей из Испании, Саудовской Аравии, Португалии, Китая и др. За основу взята версия Р. Amini и соавт., 2019 г., сотрудников кафедры биостатистики и эпидемиологии факультета общественного здравоохранения Медицинского университета Ирана [12].

Процесс валидации русскоязычной версии требует проведения психометрической оценки его свойств. Анализ валидности включал оценку следующих параметров: контентной (содержательной), конструктной, критериальной валидности и оценку надежности. Конструктная валидность опросника BSES-SF проведена с помощью применения факторного анализа с выделением наиболее значимых факторов. Оценку надежности проводили с помощью расчета коэффициента α-Кронбаха – коэффициента внутренней согласованности. Критериальная валидность оценена методом корреляционного анализа.

Статистическая обработка результатов проводилась непараметрическими методами. В описательной части статистики результаты представлены в виде Ме (Q1; Q3); при сравнении двух групп применялся критерий Манна – Уитни, критерий Фишера. Результаты теста, различия между сравниваемыми группами признавали статистически значимыми при уровне p < 0,05. Статистический анализ проведен при помощи программного обеспечения SPSS 23.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе исследования англоязычная версия Иранского опросника BSES-SF была переведена на русский язык с помощью стандартной процедуры прямого-обратного перевода [12]. Сначала пункты и варианты ответов были переведены на русский язык независимыми друг от друга носителями русского языка, оба из которых свободно владели английским языком. Один из переводчиков имел профессиональные знания, связанные с медицинской терминологией. Затем два прямых перевода были объединены исследовательской группой в одну версию. Полученная тест-версия BSES-SF была утверждена в ходе заседания экспертной комиссии при участии психолога и двух переводчиков, занятых на первом этапе прямого перевода. Данная версия была переведена обратно на английский язык, и проведено сравнение с оригинальной шкалой. Дополнительно были внесены небольшие изменения для того, чтобы русская версия не отличалась от оригинальной. В пункты не вносились никакие изменения, удаления или перефразирования.

Далее была проведена экспертная оценка с участием 4 специалистов в области грудного вскармливания и психологии. Каждое утверждение шкалы по степени релевантности с использованием 4-балль­ной шкалы (от 1 – не релевантно до 4 – полностью релевантно). На основе полученных данных был рассчитан коэффициент согласия экспертов для каждого пункта шкалы и общий индекс по всей шкале. Тринадцать из четырнадцати пунктов получили значения ≥ 0,75, что свидетельствует о высоком уровне согласия между экспертами. Высокий итоговый индекс содержательной валидности шкалы – 0,96, по мнению экспертов, позволяет использовать полученную формулировку каждого вопроса в опроснике в русской версии BSES-SF.

Вторым этапом была тестовая процедура интервьюирования 8 женщин, кормящих грудью ребенка (возраст детей – 1 месяц). Всем участницам было предложено оценить доступность изложения и понятность смысла вопросов тест-версии на русском языке, а также легкость интерпретации и применения, полноту освещения вопроса. В среднем заполнение опросника пациентом составило 5 минут. Оценка проводилась по двоичной системе оценок: 1 – соответствует критерию, 0 – не соответствует. Полученные результаты показали высокие показатели внешней валидности по всем критериям: понятность – 0,87; легкость – 1,00; полнота оценки – 0,88; средний показатель по всем критериям составил 0,92, что свидетельствует о высокой степени внешней валидности опросника (рекомендованный порог ≥ 0,80). Дополнительных комментариев к опроснику выявлено не было. Таким образом, по результатам тестирования русскоязычной версии BSES-SF, разработанной на основе короткой иранской версии и исходной короткой версии 2003 г. при участии тестовой группы кормящих матерей, а также в ходе экспертной оценки специалистами была подтверждена приемлемость русской версии BSES-SF для применения в качестве исследования прогностической значимости данного инструмента. В опросник включено 14 вопросов по оценке уверенности женщин в вопросах ГВ.

Третий этап – проспективное когортное исследование. Пилотное применение русифицированного варианта версии опросника BSES-SF [7][12]. В группу исследования было включено 192 кормящих грудью женщины. Критериями включения были: возраст матери старше 18 лет, наличие срочных самостоятельных или оперативных родов, рождение здорового ребенка (группа здоровья I–II), наличие ГВ, владение русским языком. У всех участниц получено добровольное информированное согласие. Социально-демографические и акушерские характеристики участников представлены в табл. 1

Далее для оценки валидности применены оценочные параметры. Ниже приведено описание каждого из них.

Для оценки конструктной валидности русифицированного варианта версии опросника BSES-SF был проведен факторный анализ с использованием метода главных компонент и способа вращения варимакс. В анализ были включены 14 утверждений, сформулированных по шкале Лайкерта (от 1 до 5). Для извлечения скрытых латентных переменных был проведен факторный анализ с использованием метода главных компонент с ортогональным вращением варимакс. На основании анализа были выявлены следующие факторные группы: фактор 1 и фактор 3; фактор 2 продемонстрировал пограничное значение.

Фактор 1 – «уверенность и контроль» – включал утверждения, отражающие осознанную уверенность матери в своих навыках ГВ, способность контролировать процесс кормления и ощущение компетентности. В него вошли следующие пункты под номерами вопроса (утверждения).

1. Я всегда могу определить, получает ли мой ребенок достаточно молока (– 0,73).
2. Я всегда могу быть уверена, что мой ребенок правильно приложен к груди на протяжении всего кормления (–0,69).
3. Я всегда осуществляю ГВ таким образом, каким мне комфортно (–0,61).
4. Я всегда могу успешно справляться с грудным вскармливанием, как и с другими сложными задачами (–0,53).

Фактор 3 – «практическая реализуемость» – охва­тывал вопросы, связанные с реальной возможностью осуществления грудного вскармливания без необходимости использования смеси и дополнительных вмешательств. Наибольшую значимость имели утверждения под следующими номерами.

3. Я всегда могу кормить ребенка грудью, не используя смесь в качестве докорма (–0,69).
4. Я всегда могу успешно справляться с ГВ (–0,43).
5. Я всегда могу определить, получает ли мой ребенок достаточно молока (–0,33).

Таким образом, полученные результаты подтверждают многофакторную структуру опросника и позволяют использовать его для оценки различных аспектов уверенности и практических барьеров ГВ.

Анализ надежности полученной русскоязычной версии опросника BSES-SF был проведен путем определения оценки внутреннего постоянства для 14 вопросов, связанных с проблематикой ГВ и расчетом коэффициента α-Кронбаха, общее значение которого составило 0,78, что свидетельствует о приемлемой внутренней согласованности. В табл. 2 представлены коэффициенты α-Кронбаха для каждого вопроса по отдельности. Большинство пунктов демонстрировали значения, не превышающие общий коэффициент α-Кронбаха = 0,78, что указывает на их положительный вклад во внутреннюю согласованность шкалы. Пункты под номерами 9 и 10 имели показатели α-Кронбаха 0,812 и 0,801 соответственно, что позволяет рекомендовать их к пересмотру или удалению в дальнейшем.

Для оценки критериальной валидности участницы исследования были поделены на две группы: группа 1 – «ГВ детей до 6 месяцев», группа 2 – «ГВ детей более 6 месяцев». Таким образом, в группу 1 вошла 91 (47,4 %), в группу 2–101 (52,6 %) участница (женщины, кормящие грудью). Путем расчета критерия Фишера были установлены следующие статистически значимые закономерности в группах сравнения по следующим показателям:

– продемонстрировано положительное влияние повторных родов и наличие опыта кормления грудью на продолжительность ГВ, так установлена статистически значимая разница в группе 1–29 (30,0 %), в группе 2–52 (51,0 %) соответственно (p < 0,01);

– выявлена взаимосвязь между способом родоразрешения и продолжительностью ГВ, женщины, родившие естественным путем, статистически значимо чаще продолжали ГВ более 6 месяцев по сравнению с женщинами после оперативного способа родоразрешения (p < 0,05), что может быть связано с физиологическими и психологическими факторами восстановления после родов;

– вклад информационной составляющей по вопросам ГВ у беременных на этапе подготовки к материнству. Для оценки связи между результативностью посещения школы будущей матери и продолжительностью грудного вскармливания был проведен анализ медианных значений по шкале самоэффективности BSES-SF и построена таблица сопряженности. Медианное значение баллов по шкале в группе женщин, завершивших грудное вскармливание до 6 месяцев, составило 3,9, в то время как в группе с продолжительностью ГВ более 6 месяцев – 4,2, что указывает на более высокий уровень уверенности и самоэффективности у матерей, продолжительно кормивших грудью (p < 0,05).

Посещение школы будущей матери также показало статистически значимую связь с продолжительностью грудного вскармливания. В группе 1 обучение проходили 60,0 % женщин (55 из 91), тогда как в группе 2–75,0 % (76 из 101). Применение точного критерия Фишера показало наличие статистически значимых различий (p = 0,031), что свидетельствует о положительном влиянии дородовой подготовки на устойчивость грудного вскармливания.

Проведенный расчет медианы баллов по каждому пункту в группах сравнения выявил следующие статистически значимые отличия по уровню баллов методом Манна – Уитни, результаты представлены в табл. 3.

Данный анализ продемонстрировал наибольшее статистически значимое отличие между группами 1 и 2 по вопросам под номерами 1, 4, 5, 6, 9, 11, 12, 14, что отражает уверенность матерей, основанную на знаниях по вопросам ГВ: понять, что ребенку хватает ГМ; правильность прикладывания к груди (следовательно, ниже риск развития трещин и выше вероятность стимуляции лактации за счет автоматизма молочной железы); умение осуществлять кормление удобным способом и управлять ситуацией при возникновении сложностей во время кормления и др. Это позволяет сделать выводы о необходимости участия медицинского персонала в вопросах подготовки будущих матерей к процессу кормления ребенка ГМ и создания информационной составляющей на этапе беременности, а также на начальном периоде кормления грудью.

С целью дополнительной проверки конструктной валидности и устойчивости структуры шкалы в различных клинических группах был проведен корреляционный анализ Спирмена, рассчитанный отдельно для двух групп наблюдения: женщин, завершивших грудное вскармливание до 6 месяцев (n = 91), и женщин, продолжавших кормление до 1 года (n = 101). Корреляционные матрицы, полученные в обеих подгруппах, продемонстрировали высокую внутреннюю согласованность ключевых пунктов, особенно тех, что связаны с уверенностью в успешности ГВ. Коэффициенты p варьировали от 0,42 до 0,62 для связанных утверждений.

При этом положительная умеренной силы корреляция p = 0,62 (p < 0,001) установлена между вопросами под номерами:

– 1 и 2 – демонстрируют взаимосвязь между уровнем знания о признаках достаточного получения ГМ младенцем, что формирует их внутреннюю уверенность в своих способностях к ГВ;

– 1 и 4 – уверенность в правильности прикладывания напрямую влияет на уверенности в том, что ребенок получает достаточно молока.

В целом полученные сильные положительные корреляции указывают на то, что уверенность в своих способностях (вопросы 1, 2, 5, 6) и удовлетворенность опытом (вопрос 9) являются взаимосвязанными и важными аспектами ГВ, а уверенность матерей и удовлетворенность ГВ – ключевыми факторами, влияющими на лактацию.

Анализ различий между корреляционными матрицами показал, что ни одна пара пунктов не продемонстрировала отличий в коэффициентах корреляции ≥ ± 0,2, что свидетельствует об отсутствии значимых различий в структуре шкалы между группами. Отсутствие выраженных различий в структуре межвопросовых связей между группами свидетельствует о структурной инвариантности шкалы и подтверждают ее конструктную устойчивость независимо от продолжительности ГВ. Таким образом, опросник демонстрирует одинаково надежную и интерпретируемую внутреннюю структуру как у матерей, завершивших кормление раньше, так и у тех, кто кормил дольше, т. е. в гетерогенных группах.

Вышеописанные результаты, полученные при проведении корреляционного анализа, отражают хорошую критериальную валидность русскоязычной версии опросника BSES-SF, переводной версии опросника BSES-SF, 2003 и 2019 гг. [7][12].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование позволило провести валидацию русскоязычной версии опросника BSES-SF с оценкой его психометрических свойств. Применение данного опросника на ранних этапах начала кормления грудью может послужить дополнительным инструментом в прогнозировании продолжительности ГВ. Все случаи с низкими результатами по оценке самоэффективности грудного вскармливания (уверенности женщин) должны расцениваться как фактор риска по раннему прекращению ГВ. Для повышения уверенности женщин в своих способностях выкормить ребенка ГМ ключевыми моментами должны стать: поддержка беременных и кормящих; формирование у них информационной базы по вопросам ГВ детей. При этом стоит расставлять акценты на ощущении собственной удовлетворенности женщин ГВ и способам ее достижения. Так как большинство вопросов возникает с началом кормления грудью, медицинскому персоналу необходимо обладать знаниями о проблематике ГВ и своевременно распознавать сигналы неудовлетворенности у матерей. Регулярность патронажей, непосредственная оценка кормления грудью (прикладывание ребенка к груди) во время каждого визита врача-педиатра, оценка нутритивного статуса ребенка; проявленное участие, внимание – когнитивные составляющие; просветительные беседы и своевременные рекомендации кормящей женщине могут стать залогом успешного и продолжительного ГВ детей.