ОСОБЕННОСТИ ПРЕНАТАЛЬНОГО УЗИ-СКРИНИНГА У БЕРЕМЕННЫХ C ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ

ВВЕДЕНИЕ

Во всем мире большое количество женщин имеет избыточную массу тела и ожирение [1–4]. Помимо метаболических расстройств эти женщины могут столкнуться со сниженной фертильностью, а в период беременности нарушение жирового обмена и особенности биохимического фенотипа при ожирении могут отразиться и на развитии плода, например привести к различным аномалиям развития либо к невынашиванию беременности [3–6]. Например, N. C. Prodan, M. Schmidt и соавт. (2024) утверждают, что женщины с ожирением чаще подвержены риску повторного невынашивания беременности и мертворождения по сравнению с женщинами, не имеющими данную проблему [4].

Другие исследователи также отмечают, что у беременных с избыточной массой и ожирением тела чаще выявляются аномалии развития плода, мертворождение, повышается частота проведения кесарева сечения, эти женщины склонны к различным инфекционным и неинфекционным осложнениям (например, тромбоэмболии, преэклампсии) [6–9]. Возрастают риски таких нарушений развития плода, как дефекты формирования нервной трубки, расщелины губы и неба, аномалии развития конечностей и аноректальная атрезия [7].

Ведущим неинвазивным методом пренатальной диагностики плода является ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ позволяет оценить анатомию и размеры плода, количество околоплодных вод, расположение плаценты, а также помогает спланировать акушерскую тактику [10–13]. УЗИ в первом триместре обеспечивает визуализацию локализации беременности, расчет срока беременности, оценку анатомических структур с распознаванием пороков развития и оценкой риска анеуплоидий [13–15]. При проведении УЗИ может быть выявлена задержка роста плода [16–18]. Некоторые показатели УЗИ и допплерографии (ДГ) оцениваются для установления высокого риска осложнений беременности, таких как гипертензивные расстройства, в частности преэклампсия (ПЭ) [16][19–22]. При этом женщины с ожирением имеют повышенный риск развития ПЭ [1][23].

Вероятно, при наличии ожирения возможны сложности при проведении УЗИ-диагностики. Степень визуализации структур плода тесно связана с индексом массы тела (ИМТ) беременной. Считается, что чем больше ИМТ, тем труднее полноценно оценить анатомическую картину плода из-за наличия хорошо развитого подкожно-жирового слоя брюшной стенки беременной [3][24–26].

Данное исследование направлено на глубокий анализ существующей научной литературы с целью выявления специфических аспектов и особенностей проведения пренатального ультразвукового скрининга у беременных женщин, страдающих ожирением и избыточной массой тела. Особое внимание будет уделено оценке влияния избыточной массы на качество и точность ультразвуковых исследований, а также на возможные риски и осложнения, связанные с данными состояниями.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для поиска соответствующих статей были использованы следующие базы данных: PubMed, Scopus, РИНЦ. Ключевые слова и фразы, использованные в поиске, включали: «пренатальное УЗИ», «ожирение», «избыточная масса тела», «пренатальный скрининг», «врожденные аномалии развития».

Критерии включения: статьи, опубликованные в рецензируемых журналах с 2014 по 2024 г., посвященные эффективности пренатального УЗИ у беременных с ожирением или избыточной массой тела, содержащие количественные или качественные данные о результатах УЗИ.

Критерии невключения: исследования, не имеющие отношения к теме обзора; публикации, не прошедшие рецензирование; публикации, дублирующие другие работы.

Процесс отбора статей. Первоначально были рассмотрены все найденные статьи. Затем проведен двойной независимый отбор статей по заголовкам и аннотациям, после чего полные тексты были проанализированы для окончательного включения в обзор. Собранные данные были систематизированы и проанализированы с использованием качественного и количественного подходов.

Все исследования, включенные в обзор, были проведены с соблюдением этических норм, включая получение информированного согласия от участниц. Этические аспекты были рассмотрены в каждой из проанализированных статей.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В связи с проблемой избыточного веса у беременных затрудняется проведение пренатальной диагностики, поскольку жировая ткань служит препятствием для полноценной оценки строения и функций плода, а значит для определения дальнейшего грамотного прогноза течения беременности и выявления различных аномалий развития плода [7][27].

Ожирение у беременной нередко приводит к ряду технических сложностей в ходе проведения ультразвукового скрининга (УЗС), поэтому ряд авторов предлагает исследовать плод у женщин с ИМТ (избыточной массой тела) и ожирением на наличие аномалий развития только при помощи высокоточного оборудования экспертного класса, которое позволит более пристально оценить анатомические особенности плода [4].

Уже при проведении УЗИ-скрининга 1-го триместра в 11–14 недель проводится подробная оценка анатомических структур плода. У женщин с ожирением плод может иметь повышенный риск развития врожденных аномалий, поэтому раннее ультразвуковое исследование анатомических структур плода особенно важно для этой категории пациенток [15][28][29]. Уже в первом триместре ультразвуковая диагностика (УЗД), в том числе с использованием трансвагинального датчика, может выявить грубые аномалии развития плода, среди которых акрания, голопрозэнцефалия, кистозная гигрома шеи, водянка плода, эктопия спинного мозга, гастрошизис, мегацистис и др. [15]. Ожирение при этом может привести к снижению информативности УЗИ в первом триместре [29]. По мнению P.-J. S. Tsai, M. Loichinger и соавт. (2015), выявление пороков развития плода (ПРП) является проблематичным при наличии выраженной подкожно-жировой клетчатки у беременных [7].

Трудности в оценке анатомических структур плода и маркеров хромосомных аномалий (МХА) могут возникнуть во время УЗИ, проводимого в рамках комплекса пренатальной диагностики 1-го триместра (в 11–14 недель). Так, например, отмечается сложность в оценке наличия носовой кости [7]. УЗИ-специалисты испытывают сложности и в детальном рассмотрении сердечных структур методом эхокардиографии на фоне избыточного веса беременной [30].

В исследовании V. K. Gupta, J. H. Adams и соавт. (2019) отражена взаимосвязь между ИМТ беременной и временем, потраченным на ультразвуковое сканирование плода. Отмечено, что с увеличением ИМТ женщины увеличивается и длительность проведения данного исследования [31].

В работе A. Puissegur, N. Salesse и соавт. (2020) авторы предлагают для получения более четкой визуализации структур плода во втором триместре у женщин с высоким ИМТ индивидуальную регуляцию скорости ультразвуковой волны [24]. Подбор скорости ультразвуковых лучей осуществляется в зависимости от степени выраженности жировой прослойки у конкретной пациентки и обеспечивает более быстрые темпы выполнения ультразвукового сканирования, хорошую визуализацию структур плода в целом [24]. Однако более детальный анализ анатомии плода остается затруднительным и поэтому является основанием для проведения исследования повторно, что отражается в том числе на финансовой нагрузке на систему здравоохранения [24]. Метод выбора скорости потока ультразвуковых лучей требует доработок в будущем и прежде всего подробного изучения физических свойств ультразвуковой волны при воздействии ее на жировую ткань с целью оптимизации исследования и получения более достоверных результатов, не прибегая к большому количеству попыток ультразвукового сканирования [24].

1. Chauveau и соавт. (2018) пришли к выводу о том, что скорость распространения ультразвуковой волны менее 1 540 м/с повышает эффективность ультразвукового исследования плода во втором триместре, благодаря более отчетливой анатомической картине [25].
2. C. Prodan, M. Schmidt исоавт. (2023) считают целесообразным проведение не только трансабдоминального (ТА), но и трансвагинального (ТВ) сканирования уже с первого триместра, и далее до 20–22 недель, чтобы оптимизировать процесс выявления врожденных аномалий плода [4]. Авторы считают, что помимо ТВ-сканирования визуализацию анатомии плода можно улучшить посредством сканирования в области пупка, надлобковой области и подвздошных областей беременных, а также ТА-сканирование через наполненный мочевой пузырь [4].
3. M. Harper и соавт. (2014) рассчитывали наиболее подходящий срок беременности для проведения УЗД с целью определения количества околоплодных вод и задержки роста плода [28]. Для этого они проанализировали группу беременных женщин с нормально протекающей беременностью, с ИМТ более 30 кг/м², имеющих одноплодную беременность, не страдающих какими-либо сопутствующими заболеваниями. Авторы пришли к выводу, что этим пациенткам обязательно должно быть проведено рутинное УЗИ 32-й недели беременности. Эта рекомендация основана на наблюдении, что на ранних сроках беременности некоторые аномалии развития плода у беременных с ожирением могут быть пропущены [28]. Исследование поддерживает переход к более интенсивному мониторингу по мере перехода беременности на более поздние стадии, на которых обычно оцениваются в основном акушерские осложнения. В статье упоминается, что чувствительность УЗИ для выявления аномалий плода в данной группе женщин может быть низкой, что приводит к риску недообнаружения серьезных пороков развития, и некоторые аномалии развития также могут быть выявлены лишь при проведении УЗИ в 3-м триместре [28]. При этом, согласно приказу МЗ РФ 736 н, прерывание беременности по медицинским показаниям со стороны плода должно быть проведено в сроке до 22 недель, в том числе в случае наличия хромосомных аномалий плода [32]. Прерывание беременности в более поздние сроки допускается по решению консилиума, но вызывает много споров, так как срок беременности более 22 недель – это критерий живорождения. С этической точки зрения большую роль в этом вопросе для женщин играют религиозные взгляды. Как православие, так и мусульманство не рассматривают пренатальную диагностику в качестве запрещенной методики исследования, но считают ее оправданной только при последующем обязательном лечении ребенка, а не прерывании беременности [33][34].
4. Toscano и соавт. [35] сравнивали стандартное проведение УЗИ у женщин с ожирением в трех триместрах и методику совмещенного УЗИ (ТА в сочетании с ТВ) в 13–15 недель беременности. В ходе исследования было установлено, что добавление ТВ-ультра­звука значительно повысило эффективность анатомического исследования плода. Уровень завершения обследования составил 62 % при стандартном ТА УЗИ во втором триместре и увеличился до 78 % с добавлением ТВ УЗИ [35].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ИМТ является ярким предиктором тяжелых метаболических нарушений и может повлечь за собой как негативные симптомы со стороны матери ввиду более сложного течения беременности, чем у женщин с нормальной массой тела, так и нарушения в формировании и функционировании развивающегося плода. Методика УЗИ в настоящее время постепенно совершенствуется для получения более достоверных результатов на фоне избыточной массы тела или ожирения у женщин. Исследователи акцентируют особое внимание на выборе скорости потока ультразвуковой волны, на количестве УЗИ в период беременности, на более подходящих сроках проведения данного метода пренатальной диагностики. Несмотря на технические нюансы, возникающие в процессе проведения УЗД при ожирении, УЗС остается незаменимой частью пренатальной диагностики и требует много доработок для дальнейшей оптимизации скрининга беременных.