МЕТОД ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА

ВВЕДЕНИЕ

Распространенный перитонит – сложная и нестареющая проблема медицины, веками стоявшая перед хирургом и его пациентами. У каждого пятого пациента с вновь выявленной острой абдоминальной хирургической патологией уже имеется осложнение в виде распространенного перитонита [1–4].

У 9 из 1000 пациентов, получающих лечение в больницах мира, причиной госпитализации явился распространенный перитонит, что позволяет назвать его одним из самых частых и наиболее актуальных хирургических проблем [5–7]. Развитие распространенного перитонита резко ухудшает прогноз заболевания, что проявляется достоверным возрастанием частоты осложнений и послеоперационной летальности [8]. Распространенный перитонит приводит к высокому уровню летальности – 35–50 %, а при полиорганной недостаточности достигает 75–80 % [4][9]. Как свидетельствуют научные данные, такие показатели неблагоприятных послеоперационных исходов остаются стабильными на протяжении последних десятилетий [10][11].

Характерной чертой этиологической характеристики распространенного перитонита для современной эпохи является высокая частота выявления ассоциаций полимикробной флоры и изменение характера возбудителей, что выражается в значимом росте антибиотикорезистентности [12]. При распространенном перитоните полирезистентная интраабдоминальная флора встречается у 40 % больных, увеличиваясь при выполнении повторных вмешательств на брюшной полости [13].

Согласно исследованиям специалистов, занимающихся проблемой распространенного перитонита, успех лечения на 80 % зависит от самого оперативного пособия, правильно выбранной хирургической тактики и объема вмешательства, а на 20 % – от других методов сопутствующего лечения [2][4]. При этом ряд авторов склоняется к мысли, что интраоперационная санация брюшной полости является наиболее ответственным этапом операции, от результатов которой зависит эффективность лечения распространенного перитонита [4]. Однако санация брюшной полости путем простого ее промывания различными растворами не улучшает результаты лечения и не приводит к уменьшению летальности [14], т. к. может являться дополнительным фактором механической травмы мезотелия брюшины и даже способствовать прогрессированию воспалительного процесса [15]. В ряде опубликованных исследований стандартное промывание брюшной полости не показало значимых преимуществ в сравнении с удалением экссудата марлевыми тампонами и салфетками или обычной аспирацией, а лишь приводило к увеличению общей продолжительности оперативного вмешательства [16–19].

С другой стороны, ряд исследователей обращали внимание на выраженный противомикробный и противовоспалительный эффект при проведении фотодинамической терапии, что приводит к улучшению течения и снижению продолжительности инфекционных заболеваний [20]. Более того, имеются исследования, свидетельствующие об успешном клиническом применении фотодинамической терапии при интраабдоминальной воспалительной патологии [21], что явилось основанием для перспективного применения фотодинамической терапии в самом неблагоприятном варианте ее течения – распространенном перитоните.

Таким образом, применение принципиально новых технологий интраоперационной санации брюшной полости, способных повысить ее эффективность, дополнительно обладающих антимикробными свойствами, способно значительно улучшить результаты лечения этой сложной категории больных [22].

Цель – оценить ближайшие результаты применения интраоперационной фотодинамической терапии в лечении пациентов с распространенным перитонитом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось на основании результатов лечения 130 больных с распространенным перитонитом и сепсисом в БУ «Сургутская окружная клиническая больница». В исследование включены пациенты старше 18 лет с распространенным вторичным перитонитом и абдоминальным сепсисом. Критерии невключения в исследование: пациенты детского возраста и старше 89 лет, больные с перитонитом, обусловленным интраабдоминальным туберкулезом, пациенты с послеоперационным перитонитом, гематологическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией. В контрольной группе проводилась традиционная санация брюшной полости (90 больных), в основной группе в программу лечения включили интраоперационную фотодинамическую терапию (40 больных). Рандомизация исследования осуществлялась методом конвертов перед первичным оперативным вмешательством.

Мужчин в основной группе было 23 (57,5 %), женщин – 17 (42,5 %). В контрольной группе мужчин было 54 (57,8 %), а женщин – 38 (42,2 %). Группы сопоставимы по полу (р = 0,977). В основной группе средний возраст составил 55,1 ± 2,2 г., в контрольной – 54,0 ± 1,5 г., при сравнении дисперсии двух выборок – равны, группы сопоставимы по возрасту. У 22 пациентов основной группы (55 %) и у 49 пациентов контрольной группы (54,4 %) имелась сопутствующая патология, по этому параметру группы так же сопоставимы (р = 0,954).

При анализе источника перитонита получено следующее распределение: патология желудка и двенадцатиперстной кишки – у 42 пациентов (32,3 %), патология червеобразного отростка – у 24 (18,6 %), патология толстой кишки – у 35 (26,9 %), патология тонкой кишки – у 18 (13,8 %), патология желчного пузыря и поджелудочной железы – у 11 (8,4 %). Распределение источника по группам сопоставимо (p = 0,935). Индекс брюшной полости по В. С. Савельеву (1998 г.) менее 13 баллов оказался у 12 пациентов (9,2 %), 13 и более баллов – у 118 пациентов (90,8 %). Менее 12 баллов отмечено у 4 пациентов основной группы и у 8 пациентов контрольной группы (p = 0,840). Мангеймский индекс перитонита: в основной группе 32,5 ± 2,2, в контрольной 31,7 ± 3,0 (p = 0,790).

После определения показаний к оперативному вмешательству пациентам основной группы внутривенно вводили фотосенсибилизатор. Далее выполняли основной этап операции, устраняли первичный очаг и проводили традиционную санацию брюшной полости. После чего пациентам основной группы проводили обработку брюшины лазерным излучением при длине волны 662 нм, использовали импульсный режим работы. Для оценки накопления фотосенсибилизатора и более точной топической диагностики зон облучения проводили флуоресцентную диагностику аппаратом АФС-365. Для подведения лазерного излучения к месту воздействия использовался световод для лазерной медицинской аппаратуры «Силма-01». На завершающем этапе операции выполняли дренирование брюшной полости и ушивание раны передней брюшной стенки.

Получено согласие этического комитета Сургутского государственного университета на публикацию материала.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

После выполнения основного этапа операции и санации брюшной полости (с использованием интраоперационной фотодинамической терапии или без нее) производили оценку необходимости выполнения программированной релапаротомии в зависимости от уровня воспаления брюшины и эффективности контроля первичного очага. Показания к выполнению программированной релапаротомии возникли у 36 пациентов основной группы (90,0 %) и у 82 пациентов контрольной группы (91,1 %). Количество выполненных релапаротомий распределилось следующим образом (табл. 1).

Количество пациентов, которым не потребовалось выполнение релапаротомий «по плану» сопоставимо: в основной группе – 4 пациента (10 %) и 8 пациентов (8,8 %) в контрольной группе (p = 0,840).

Среднее количество выполненных релапаротомий в основной группе – 1,44, в контрольной – 2,07, статистической значимой разницы между группами не получено (p = 0,062). Однако при сравнительном анализе групп пациентов, которым было выполнено две или более релапаротомий, получена статистически значимая разница (p = 0,014). При этом две и более релапаротомий выполнены у 53,3 % пациентов контрольной группы, в основной группе подобная необходимость возникла лишь у 30 % пациентов. В свою очередь три и более релапаротомии выполнены у 28,8 % в контрольной группе и у 7,5 % в основной группе (p = 0,007), различие между группами еще очевиднее.

Одним из основных факторов, определяющих эффективность методов лечения, является послеоперационная госпитальная летальность, в нашем исследовании получены следующие результаты (табл. 2).

В основной группе послеоперационная летальность составила 17,5 %, в контрольной – 35,5 % (p = 0,039).

Тяжесть послеоперационных осложнений оценивали по шкале Clavien-Dindo, в расчет принимали наихудшее осложнение. Получены следующие результаты (табл. 3).

В основной группе послеоперационные осложнения отмечались у 11 пациентов (27,5 %), в контрольной – у 36 пациентов (40 %). Статистической разницы между группами нет (p = 0,17). Однако большая часть осложнений (у 8 больных) в основной группе относится к I и II степени тяжести, тогда как в контрольной преимущественно превалировали осложнения III и IV степени (24 оперированных пациента). Тяжелые послеоперационные осложнения встречались у 3 (7,5 %) пациентов основной группы и у 24 (26,6 %) пациентов контрольной группы (p = 0,035).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Интраоперационная фотодинамическая терапия обладает выраженным противомикробным и противовоспалительным эффектом, что выражается в статистически значимом более быстром купировании клинических проявлений перитонита и сокращении частоты выполнения двух и более программированных релапаротомий с 53,3 до 30 % (p= 0,014).
2. Положительная клиническая эффективность включения в программу больных с разлитым перитонитом фотодинамической терапии выражается в статистически значимом снижении тяжелых послеоперационных осложнений с 26,6 до 7,5 % и уровня послеоперационной летальности с 35,5 до 17,5 %. Применение фотодинамической терапии позволяет уменьшить тяжесть послеоперационных осложнений и летальность, что позволяет рекомендовать ее для клинического применения.