ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ: ТЕРМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПРОТИВ НЕТЕРМИЧЕСКИХ (МНЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО СООБЩЕСТВА)

ВВЕДЕНИЕ

Основополагающим методом лечения варикозной болезни является устранение вертикального рефлюкса. В качестве хирургических техник устранения вертикального рефлюкса были предложены открытые методы (кроссэктомия, стриппинг), термические методы (эндовенозная лазерная коагуляция – ЭВЛК, радиочастотная абляция – РЧА, эндовенозная абляция паром – ЭАП, эндовенозная термическая абляция (ЭВТА), нетермические методы (механохимическая облитерация, клеевые методики) [1].

Эндовенозная лазерная коагуляция впервые предложена в 1999 г. С. Bone. Простота выполнения и высокие ближайшие и отдаленные результаты привели к быстрому акцентированию внимания специалистов на данной технологии [1]. Широкое внимание пользователей к методу способствует развитию его технической части – появляются генераторы более высоких частот, разрабатывают световоды различной конфигурации рабочей части [2]. Все вышесказанное обусловило становлению эндовазальной лазерной коагуляции как «золотого стандарта» [3].

Прогресс не стоит на месте и на смену термическим методикам идут нетермические. Первые сообщения о механохимических методах появились в 2009 г. [4], публикации, посвященные клеевым методикам отмечены с 2013 г. [5]. Их безусловными преимуществами являются большая техническая простота, отсутствие применения тумесцентной анестезии [3].

Однако на данный момент публикации о результатах методик разнородны, что заставляет большую часть специалистов занять выжидательную тактику и отслеживать новые публикации [6].

Чем же являются нетермические методы – эволюцией лечения варикозной болезни или игрушкой в руках маркетологов?

Цель – проанализировать отношение специалистов профессионального сообщества к нетермическим и термическим методам лечения варикозного расширения вен.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В рамках подготовки к онлайн-мероприятию «Лечение варикозной болезни: термальные методы v/s НТНТ», проводимому на онлайн-платформе «Актуальная флебология», был проведен опрос, содержащий 12 вопросов, посвященных сравнительному анализу термических и нетермических методов лечения варикозной болезни (табл. 1).

В опросе приняли участие 97 респондентов, из них 45 (46,4 %) флебологов, 32 (33 %) сосудистых хирурга, 16 (16,5 %) хирургов общей практики, 3 (3,1 %) врача ультразвуковой/функциональной диагностики и 1 (1,1 %) специалист по рентген-эндоваскулярной диагностики и лечению.

Статистический анализ проводился с использованием программы Statistica 13.3 (разработчик – StatSoft Inc). Результаты опроса были систематизированы и представлены в виде целого числа (n), показывающего число респондентов, проголосовавших за данный вариант ответа, и отношение числа специалистов, выбравших данный ответ, к общему числу респондентов, давших ответ на этот вопрос опроса, выраженный в процентах (%). Сравнение данных проводилось при помощи критерия χ² Пирсона.

Получено согласие этического комитета Сургутского государственного университета на публикацию материала.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В своей повседневной профессиональной деятельности 90 из 97 респондентов (92,8 %) выполняют хирургические вмешательства на поверхностных венах при варикозной болезни. 7 (7,2 %) не занимаются хирургическим лечением варикозной болезни.

Своими предпочтениями к хирургическим техникам лечения варикозной болезни поделились 97 (100 %) респондентов. Большая часть специалистов в своей повседневной деятельности выполняет мини-флебэктомию (87; 89,7 %), эндовенозную лазерную коагуляцию (ЭВЛК – 86; 88,7 %), склеротерапию (85; 87,6 %), кроссэктомию (69; 71,1 %) и стриппинг (66; 68 %) подкожных вен. Реже при лечении варикозно расширенных вен выполняются радиочастотная абляция (РЧА, 40; 41,2 %), техники ASVAL (32; 32,9 %), CHIVA (15; 15,5 %), механохимические методы (15; 15,5 %), клеевые технологии (11; 11,3 %, рис. 1).

Согласились оценить эффективность и безопасность термических и нетермических методов 92 (94,9 %) специалиста: 69 (75,0 %) респондентов убеждены в большей эффективности термических методов, 2 (2,2 %) специалиста утверждают, что эффективность нетермических методов выше, 20 (21,7 %) уверены в сопоставимости эффективности методик, 1 (1,1 %) респондент воздержался. В большем профиле безопасности при выполнении термических методов убеждены 52 (56,5 %) респондента, 12 (13 %) опрошенных считают, что нетермические методы обладают большим профилем безопасности, 25 (27,2 %) коллег убеждены в равнозначности методик, 3 (3,3 %) респондента воздержались.

На вопрос об одновременном устранении вертикального и горизонтального рефлюкса ответили 92 (94,9 %) респондента. 44 (47,8 %) специалиста всегда одновременно устраняют вертикальный рефлюкс при помощи термических методов и горизонтальный рефлюкс методом склеротерапии или мини-флебкэтомии, часто одновременно комбинируют термические методы со склеротерапией или мини-флебэктомией 31 (33,7 %) опрошенный, 13 (14,1 %) специалистов предпочитают устранять горизонтальный рефлюкс в отсроченном порядке после проведения термических методов, 1 (1,1 %) коллега признался, что вопрос сочетания нетермических методов и устранения горизонтального рефлюкса для него неприменим, 3 (3,3 %) коллег воздержались. Комбинируют одновременное устранение вертикального рефлюкса нетермическими методами с устранением горизонтального рефлюкса путем выполнения мини-флебэктомии/склеротерапии 1 (1,1 %) респондент, 15 (16,3 %) опрошенных часто комбинируют нетермические методы и устранением притоков вен, 24 (26,1 %) специалиста устраняют притоковые вены в отсроченном периоде после проведения нетермических методов устранения вертикального рефлюкса, 25 (27,2 %) респондентов признались, что вопрос устранения вертикального рефлюкса при помощи клеевых методик и горизонтального рефлюкса для них неприменим, воздержалось 27 (21,7 %) специалистов (табл. 2).

Своим мнением в отношении возможных ограничений проведения термических методов лечения варикозной болезни поделились 89 (91,8 %) респондентов. В качестве основных ограничений 41 респондент (46,1 %) признал выраженную сопутствующую патологию, 38 (42,7 %) – наличие аллергических реакций на местные анестетики, 23 (25,8 %) – посттромботические изменения в просвете варикозно расширенных поверхностных вен. Реже были отмечены варианты: диаметр вены более двух сантиметров (18; 20,2 %), боязнь уколов (14; 15,7 %), удвоение, извитой ход вены (13; 14,6 %), пожилой возраст (5; 5,6 %). 23 специалиста (23,7 %) затруднились ответить на вопрос (рис. 2).

Возможные ограничение НТНТ высказал 91 (93,8 %) респондент. Наиболее часто встречающимися ответами стали: посттромботические изменения в просвете варикозно расширенной вены (29; 31,9 %), диаметр вены более 1 см (28; 30,8 %), эпифасциальное расположение подкожной вены (27; 29,7 %), извитой ход вены (21; 23,1 %), удвоение ствола подкожной вены (19; 20,9 %). Реже встречались ответы: диаметр подкожной вены более 8 мм (14; 15,4 %), диаметр подкожной вены менее 4 мм (11; 12,1 %). 42 респондента (46,2 %) признались, что к их повседневной практике данный вопрос неприменим (рис. 3).

Своим отношением к вопросам профилактики венозных тромбоэмболических событий (ВТЭО) перед выполнением различных методик лечения варикозной болезни поделились 95 (97,9 %) респондентов. Перед выполнением термических методов 22 (23,2 %) респондента назначают антикоагулянтную терапию (АКТ) всем пациентам, используют шкалы риска развития ВТЭО для решения вопроса о необходимости предоперационной антикоагулянтной профилактики 68 (71,6 %) опрошенных, не используют профилактические мероприятия для снижения риска ВТЭО в послеоперационном периоде 5 (5,3 %) респондентов, затруднились ответить 2 (2,1 %). Перед выполнением нетермических методов 9 (9,5 %) специалистов назначают профилактику ВТЭО всем пациентам, 27 (28,4 %) – в соответствии со шкалами риска развития ВТИЭО, 23 (24,2 %) не используют профилактику ВТЭО, затруднились дать ответ 36 (37,9 %) респондентов. Выполнение комбинированной флебэктомии сочетают с назначением профилактики ВТЭО всем пациентам 16 (16,8 %) опрошенных, 59 (62,1 %) ориентируются на шкалы риска ВТЭО, 7 (7,4 %) не используют профилактические мероприятия, 13 респондентов (13,7 %) затруднились ответить. При выполнении склеротерапии назначают профилактику ВТЭО всем пациентам 4 (4,2 %) опрошенных, в соответствии со шкалами риска работает 21 (22,1 %) респондент, не назначает АКТ после выполнения склеротерапии 61 (64,2 %) респондент, 9 (9,5 %) затруднились ответить (табл. 3).

Поделились своим мнением в отношении выраженности болевого синдрома при выполнении различных методик лечения варикозной болезни 95 респондентов (97,9 %). Уверены в большей выраженности интраоперационной боли при выполнении термических методов устранения вертикального рефлюкса 57 (60,0 %) респондентов, склонны считать, что выполнение нетермических методов является более болезненным 4 (4,2 %) участника опроса, в соизмеримости уровня болевого синдрома убеждены 22 (23,2 %) специалиста, 15 (15,9 %) опрошенных затруднились ответить (рис. 4).

Оценили время проведения хирургического лечения варикозной болезни при наличии несостоятельного ствола большой подкожной вены до в/3 голени и равного объема варикозно расширенных притоков 96 (98,9 %) респондентов: 48 (50,0 %) уверены в большей продолжительности хирургического вмешательства при использовании термических методов, 6 (10,67 %) – при использовании нетермических методов, уверены в равном времени выполнения хирургического вмешательства 31 (32,3 %) опрошенный, 13 (13,5 %) специалистов затруднились ответить (рис. 5).

Проанализированы особенности подходов к послеоперационному периоду у 92 (94,8 %) респондентов, к послеоперационному ведению пациентов в зависимости от вида выполненного вмешательства указана в табл. 4.

Своим взглядом на особенности течения послеоперационного периода поделились 93 (95,9 %) респондента. Большую выраженность болевых ощущений после термических методов отмечают 56 (60,2 %) опрошенных, после нетермических – 9 (9,7 %); 23 (30, %) специалиста затруднились сравнить выраженность послеоперационной боли. Большую длительность периода реабилитации после термических методов отмечают 35 (37,6 %) специалистов, после нетермических – 12 (12,9 %) опрошенных, затруднились с ответом 46 (49,5 %) респондентов. Большую частоту отсроченных осложнений после термических методов отмечают 12 (12,9 %) респондентов, после нетермических – 37 (39,8 %) опрошенных, 44 (47,3 %) затруднились с ответом.

Свои предпочтения к флеботропной терапии огласили 93 (95,9 %) респондента. Оригинальные производные диосмина назначают 64 (68,8 %) специалиста, МОФФ предпочтут 34 (36,6 %) респондента, сулодексид – 15 (16,1 %), дженерики диосмина назначат 9 (9,7 %) опрошенных, актовегин – 1 (1,1 %) коллега, 17 (18,3 %) респондентов затруднились с ответом.

Эффективность нетермических методов исследования была оценена в ряде рандомизированных исследований: часть из них продемонстрировала идентичную эффективность после нетермических и термических методик [7–9], результаты других исследований выявили значимо меньшую эффективность нетермических методов лечения варикозной болезни [10–12]. Согласно результатам опроса, в эффективности термических методик убеждены 75 % респондентов, нетермических – 2,2 %.

Подтвержден профиль безопасности нетермических методов по сравнению с нетермальными [9][10], однако существуют и обратные данные [13–14]. Ряд работ не нашли различий в профиле безопасности методик [11]. Результаты опроса свидетельствуют о большей убежденности термических методов по сравнению с нетермическими (56,5 % v/s 13 %).

Результаты одних исследований свидетельствуют в меньшей выраженности болевого синдрома при выполнении нетермических нетумесцентных методов, что в первую очередь связано с отсутствием необходимости выполнения тумесцентной анестезии [7], ряд других исследований не выявили статистически значимых отличий [8]. Большая часть респондентов (60 %) убеждены в большей болезненности термических методов лечения варикозной болезни.

Ряд проведенных исследований свидетельствует о меньшей протяженности нетермических методов малоинвазивного течения варикозной болезни [15–17], что подтверждено результатами опроса (50 % v/s 11 %).

Результаты многих исследований свидетельствует о меньшей длительности реабилитационного периода после нетермических методов [18], что нашло подтверждение по итогам опроса. Меньший срок реабилитации может быть обусловлен меньшей выраженностью послеоперационной боли после нетермических методов устранения вертикального рефлюкса [17][19–20], результаты проведенного опроса свидетельствуют о большей выраженности послеоперационной боли после термических методов (60,2 % v/s 9,7 %).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, большинство респондентов убеждены в большей эффективности применения термических методов лечения варикозной болезни вен при устранении вертикального рефлюкса. Оценка результатов выполнения нетермических методов лечения варикозной болезни в отдаленном послеоперационном периоде в рамках многоцентровых перспективных исследований позволит уточнить место данного метода малотравматичного лечения варикозной болезни.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.