СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ ШКАЛ MELD И МELD-Nа У ПАЦИЕНТОВ С АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПЕЧЕНИ НА ФОНЕ СТАНДАРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Прогнозирование течения печеночно-клеточной недостаточности (ПКН) при хронических заболеваниях печени является одним из актуальных вопросов современной медицины [1–3]. С этой целью используются различные подходы: от комплексной оценки биохимических критериев воспаления и ПКН [4], до разработки и использования неинвазивных критериев и индексов фиброза [5–7].

Особое значение эта тема приобрела при появлении современных способов компенсации и восстановления функции печени с помощью консервативных методов лечения и появлении возможностей более широкого использования трансплантации печени – как способа радикальной компенсации ПКН [8][9].

Первые шаги по разработке интегральных систем оценки ПКН были сделаны в 70-х гг. прошлого века при создании в 1964 г. шкалы Чайлда – Туркотта, модифицированной Пью в 1973 г. и получившей название шкалы Чайлда – Туркотта – Пью (Child – Turcotte – Pugh – CTP) [10].

В начале 2000 г. появилась модель прогнозирования выживания пациентов в терминальной стадии заболевания – MELD (Model of End-stage Liver Disease – «Модели конечной стадии заболевания печени»), использовавшаяся для прогнозирования выживания пациентов после трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS) [11]. В последующем производилось несколько ее модификаций, позволивших расширить ее возможности: от определения приоритизации получения трансплантации печени до оценки тяжести хронических заболеваний печени и внетерапевтических ситуаций [3][12][13].

В клинических рекомендациях Общероссийской общественной организации «Российское научное медицинское общество терапевтов» (РНМОТ) и Научного общества гастроэнтерологов России (НОГР) «Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых» подтверждена целесообразность использования MELD для определения степени тяжести заболевания [14].

Учитывая то, что на современном этапе существует несколько вариантов этой математической модели с многочисленными модификациями: MELD, MELD-Na, MELD 3.0, важным вопросом является выбор наиболее информативных моделей для решения диагностических вопросов для конкретных нозологий.

Цель – провести сравнительную оценку диагностической значимости шкал MELD и МELD-Nа у пациентов с алкогольной болезнью печени на фоне стандартного лечения с точки зрения практической значимости и оценки перспектив ведения пациентов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследовано 42 пациента с алкогольной болезнью печени в возрасте 40–60 лет, поступивших в Окружной центр вирусных гепатитов БУ ХМАО-Югры «Окружная клиническая больница» в 2023–2024 гг. Среди обследованных: 31 мужчина в возрасте 44,0 ± 7,4 г. и 11 женщин в возрасте 48,0 ± 8,6 г. Все пациенты дали информированное согласие о включении в группу для проведения обследования. У всех пациентов ранее была диагностирована клиническая форма АБП – алкогольный гепатит в соответствии с клиническими рекомендациями РНМОТ и НОГР «Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых» (2021–2023 гг.; утверждены Минздравом РФ 10.01.2022.): опросники: CAGE > 2, AUDIT > 20 баллов; усиление эхогенности по результатам ультразвукового исследования печени, аспартатаминотрансфераза (АСТ)/аланинаминотрансфераза (АЛТ) ≥ 2, γ-глютамилтранспептидаза (ГГТП) ≥ 5 норм [14].

У всех пациентов обследуемой группы был проведен забор крови с биохимическим исследованием показателей сыворотки крови до стандартного лечения АБП и после его завершения в течение 1–2 дней. Биохимическое исследование включало определение концентрации в крови креатинина (мкмоль/л), общего билирубина (мкмоль/л), международного нормализованного отношения (МНО) – производного показателя протромбинового времени (%), натрия в сыворотке крови (ммоль/л). На основании данных показателей проведен расчет показателей, характеризующих степень риска летальности (РЛ), прогноз жизни пациента с патологией печени и косвенно – степень тяжести печеночной недостаточности на основании шкал МЕLD и MELD-Na. Вариации степени РЛ и неблагоприятного прогноза представлены в табл. 1.

Стандартное лечение АБП проводилось в соответствии с клиническими рекомендациями Российского общества по изучению печени (РОПИП) (2017 г), РНМОТ и НОГР (2021–2023 гг.; утверждены Минздравом РФ 10.01.2022.) [14][15].

Числовые данные, полученные в процессе исследования были подвержены статистической обработке с помощью программ: Microsoft Excel, 2016 и StatSoft Statistica, 2024. Статистическую значимость отличий количественных и качественных показателей в исследуемой группе и подгруппах определяли непараметрическими методами. Определяли Ме – медиану, LQ и UQ – нижний и верхний квартиль соответственно. Проведен расчет уровня статистической значимости отличий значений индексов МЕLD и MELD-Na до лечения (Mann – Whitney U-test) и их динамику после лечения (Wilcoxon Matched Pairs Test). Для определения статистической значимости частоты отличий рисков летальности достаточности по данным значений индексов МЕLD и MELD-Na использованы χ² (критерий Пирсона) и двусторонний точный критерий Фишера для небольших выборок с заданными границами математических ожиданий. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез – р < 0,05.

Проведенное исследование соответствует принципам Хельсинкской декларации о защите прав человека, рассмотрено и одобрено членами локального этического комитета БУ «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия».

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Медианы значений шкал MELD и MELD-Na у обследованных пациентов до стандартной терапии АБП составили 24,1 и 26,4 балла соответственно (табл. 2).

При сопоставлении показателей всех значений шкал MELD, MELD-Na в исследуемой группе до лечения не выявлено статистически значимых отличий (p > 0,05, по результатам Mann – Whitney U-test; табл. 2). Однако при анализе вариаций показателей внутри шкал существенные отличия обнаружены. Так основные показатели шкалы MELD соответствуют степени РЛ – 0–1 в 48 % случаев, РЛ 2–4 – в 52 % случаев. Для шкалы MELD-Na характерно статистически значимое преобладание РЛ 2–4-й степени, составляющее 76 % случаев при сопоставлении с РЛ 0–1-й степени в 24 % случаев (χ² = 25,80 при р = 0,000; табл. 2). При сопоставлении частоты РЛ 2–4-й степени по шкалам MELD и MELD-Na выявлено статистически значимое превышение частоты РЛ 2–4 по MELD-Na случаев (χ² = 5,20 при р = 0,020; табл. 2).

Таким образом, шкала MELD-Na позволяет выявить большую группу с существенными РЛ в отличии от шкалы MELD, для которой характерно более равномерное распределение частоты степеней РЛ. Это можно рассматривать как вполне закономерную ситуацию, поскольку MELD изначально была разработана для прогнозирования выживаемости после трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS), тогда как шкала MELD-Na создавалась для подготовки к трансплантации печени [11]. Кроме того, учет концентрации натрия в сыворотке крови при расчете показателей шкалы MELD-Na является важным фактором рисков РЛ при заболеваниях печени. При этом имеет неблагоприятное влияние как снижение уровня натрия в сыворотке крови [16], так и его увеличение [17].

Медианы значений шкал MELD и MELD-Na у пациентов с АБП после стандартного лечения составили 19,3 и 19,6 баллов соответственно (табл. 2).

При сопоставлении показателей значений шкал MELD и MELD-Na в исследуемой группе до и после лечения выявлены значимые снижения РЛ при использовании всех шкал MELD (p < 0,05) по результатам Wilcoxon Matched Pairs Test (табл. 2).

При анализе вариаций показателей шкал MELD и MELD-Na получены данные, свидетельствующие о более выраженной регрессии степени РЛ по данным шкалы MELD-Na при сопоставлении с MELD (100 и 38 % случаев соответственно (табл. 2)).

Частота регрессии РЛ 0–1-й степени по результатам оценки показателей шкал MELD и MELD-Na – 3 %. Частота регрессии РЛ 2–4-й степени более выражена по результатам шкалы MELD-Na при сопоставлении с MELD (93 и 31 % соответственно; χ² = 3,79, при р = 0,0514; табл. 2).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Использование MELD не только является приемлемым способом оценки РЛ, степени печено-клеточной недостаточности (ПКН) у пациентов с АБП, но и может быть применено для оценки эффективности стандартной терапии АБП.

Среди различных вариантов MELD наиболее целесообразно для оценки РЛ и степени ПКН у пациентов с АБП использовать шкалу MELD-Na. Данная шкала позволяет наиболее точно оценивать средние и высокие исходные риски РЛ (2–4-я степень: 76 и 52 % для MELD-Na и MELD соответственно) за счет более полной оценки ее критериев, включающих концентрацию натрия в сыворотке крови.

Использование шкалы MELD-Na выявляет более значимые, по сравнению с MELD, результаты лечения: статистически более значимую регрессию существенных РЛ – 2–4-й степени (93 и 31 % соответственно) и общие итоговые результаты лечения (100 и 38 % соответственно).

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.