Эндометриоз – это хроническое заболевание с неустановленной этиологией, для которого характерно наличие хронической тазовой боли и формирование эндометриоидных очагов, состоящих из ткани по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию вне полости матки. Предполагается, что маркеры окислительного стресса (ОС) могут быть перспективными индикаторами для диагностики и прогноза степени тяжести эндометриоза [1]. В качестве таких маркеров в крови, плазме, перитонеальной и фолликулярной жидкости рассматриваются как активные формы кислорода (АФК) и оксид азота (II), так и продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ) (малоновый диальдегид, лизофосфадилхолин), продукты окислительной модификации белков (8-гидрокси-2-дезоксигуанозин), показатели общей антиоксидантной способности (ОАС) (супероксиддисмутаза 2, каталаза, глутатионредуктаза, глутатионпероксидаза 1 и глутатионпероксидаза 4). Повышенный уровень малонового диальдегида в перитонеальной жидкости у пациенток с эндометриозом не коррелирует с тяжестью заболевания. Тяжелый инфильтративный эндометриоз и эндометриоз-ассоциированное бесплодие сопровождается выраженным снижением активности антиоксидантной системы. Однако значимое снижение ОАС было установлено только для IV стадии эндометриоза по пересмотренной шкале Американского общества репродуктивной медицины (r-ASRM) [2][3]. При эндометриозе выявлено увеличение титра аутоантител, особенно к окислительно-модифицированным липопротеинам низкой плотности (ЛПНП), а при тяжелом эндометриозе – снижение активности параоксоназы-1 (фермент, ингибирующий окисление холестерина ЛПНП) [4–6]. Высокую активность ПОЛ и снижение активности супероксиддисмутаза и глутатионпероксидазы выявили в крови и перитонеальной жидкости у пациенток с тяжелым эндометриозом [5][7]. В ткани яичника при эндометриозе выявили 3-кратное повышение активности ПОЛ [8]. Наиболее перспективным направлением поиска маркеров эндометриоза является кровь, поскольку процедура отбора образцов крови является малоинвазивной и приемлемой для большинства пациенток и позволяет использовать высокоспецифичные и высокочувствительные методы определения показателей, а также проводить исследование связанных выборок. Однако эндометриоидные очаги являются основной патоморфологической единицей эндометриоза, изучение особенностей течения патофизиологических процессов в эндометриоидной ткани является ключевым в изу­чении патогенеза эндометриоза и обоснованием взаимосвязи маркеров патологических процессов в очагах и крови [9].

Цель – оценить содержание в очагах наружного генитального эндометриоза различной степени тяжести продуктов перекисного окисления липидов и общей антиоксидантной способности.

Исследование проведено на базе ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России и ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница» в соответствии с этическими требованиями, изложенными в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации; правилами надлежащей клинической практики Евразийского экономического союза, утвержденными решением Совета Евразийской экономической комиссии от 03.11.2016 № 79; принципами Национального стандарта РФ ГОСТ Р 52379–2005 «Надлежащая клиническая практика», утвержденного Приказом Ростехрегулирования № 232-ст от 27.09.2005. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России (протокол № 2 от 05.05.2025).

Критериями включения в исследования были: возраст от 18 до 45 лет, установленный по итогам проведенной лечебно-диагностической лапароскопии диагноз наружного генитального эндометриоза, наличие подписанного информированного согласия. В исследование не включали беременных и кормящих грудью женщин, а также пациенток, принимающих системные глюкокортикостероиды (ГКС) или получавших гормональную терапию эндометриоза в течение 3 месяцев до включения в исследование, либо имеющих следующие заболевания: предрак и рак шейки матки, гиперплазия эндометрия, полипы эндометрия, субмукозные миомы тела матки, воспалительные заболевания органов малого таза; сахарный диабет 1-го и 2-го типов, заболевания щитовидной железы в стадии субкомпенсации и декомпенсации, эндогенный гиперкортицизм, гиперпаратиреоз, акромегалия, аутоиммунные ревматические заболевания, злокачественные новообразования.

В исследование включили 48 пациенток (средний возраст 33,0 ± 7,0 года), у которых была проведена лечебно-диагностическая лапароскопия в гинекологическом отделении ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница» в период с 03.02.2025 по 28.05.2025. I, II, III, IV степень тяжести эндометриоза по классификации r-ASRM [10] была установлена у 6 (12,5 %), 6 (12,5 %), 18 (37,5 %) и 18 (37,5 %) участниц исследования соответственно. Пациенток разделили на две группы: легкий (I–II степени по классификации r-ASRM; группа 2; n = 12; возраст 36,8 ± 5,7 года; оценка по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) 5,5 [ 4,25; 7,5] балла) и тяжелый эндометриоз (III–IV степени по классификации r-ASRM; группа 3; n = 36; возраст 31,7 ± 7,1 года; оценка по ВАШ 7,5 [ 6,0; 8,0] балла). В контрольную группу (группа 1) исследования включили 10 пациенток (возраст 33, 0 ± 3,3 года; оценка по ВАШ 5,0 [ 2,0; 8,0] балла), у которых была выполнена лечебно-диагностическая гистероскопия с выскабливанием стенок полости матки по поводу предполагаемой патологии эндометрия, которая была исключена по результатам гистологического исследования. По возрастному составу и выраженности болевого синдрома пациентки из групп 1, 2 и 3 были неотличимы друг от друга (p > 0,05 в каждом случае).

Активность пероксидации нейтральных липидов и фосфолипидов, уровень ОАС у пациенток из групп 2 и 3 оценивали в гомогенатах эктопического эндометрия, полученного в ходе выполненной лечебно-диагностической лапароскопии. У субъектов из группы 1 аналогичное исследование проводили в гомогенатах эутопического эндометрия, полученного при проведении лечебно-диагностической гистероскопии. Пероксидацию нейтральных липидов (гептановая фаза) и фосфолипидов (изопропанольная фаза) оценивали экстракционно-спектрофотометрическим методом с использованием спектрофотометра «СФ-56» («ЛОМО-Спектр», Россия) [11]. Рассчитывали индекс окисления (е. и.о.) диеновых коньюгатов (ДК; первичные продукты пероксидации; 232 нм), кетодиенов и сопряженных триенов (КДиСТ; вторичные продукты пероксидации; 278 нм), оснований Шиффа (ОШ; конечные продукты пероксидации; 400 нм) в каждой из экстрагируемых фаз как отношение оптической плотности данных продуктов к контролю (продукты с изолированными двойными связями; 220 нм). ОАС измеряли с использованием тест-системы «В-7501 Общий антиоксидантный статус» («Вектор-Бест», Россия).

Статистический анализ проводили в программном обеспечении jamovi (версия 2.3.28.0). С учетом проверки выборки на нормальность распределения (по критерию Шапиро – Уилка) для проведения однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) показателей с нормальным распределением использовали критерии Левена, Фишера. Для показателей с распределением, отличным от нормального, использовали непараметрический критерий Краскела – Уоллиса. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05. При получении статистически значимых различий по критериям Фишера или Краскела – Уоллиса проводили апостериорный анализ с использованием критерия Двасса – Стила – Кричлоу – Флигнера (DSCF) в связи с неравенством выборки. Показатели с нормальным распределением представлены как среднее ± стандартное отклонение, а с распределением, отличным от нормального, – как Me (Q25; Q75).

Полученные параметры пероксидации нейтральных липидов и фосфолипидов в гомогенатах эндометрия у пациенток из групп 1, 2 и 3 представлены в таблице.

По результатам однофакторного дисперсионного анализа при сравнении значений ДК, КДиСТ и ОШ гептановой фазы в гомогентах эндометрия у пациенток из групп 1, 2 и 3 выявлены статистически значимые различия (p = 0,032, 0,007 и 0,018 соответственно). При попарном сравнении уровни ДК, КДиСТ и ОШ у пациентов из групп 1 и 2 статистически значимо не отличались (p > 0,05). При попарном сравнении исследуемых показателей гептановой фазы в гомогенатах у пациенток из групп 1 и 3 выявили статистически значимые различия по уровню ОШ (p = 0,018), при этом уровни ДК и КДиСТ статистически значимо не различались (p > 0,05 в каждом случае). Также выявлено статистически значимое повышение уровня ДК гептановой фазы в гомогенатах эндометрия пациенток из группы 3 в сравнении со значением у пациенток из групп 1 и 2 (p = 0,049). При сравнении уровня КДиСТ и ОШ гептановой фазы в гомогенатах эндометрия у пациенток из групп 2 и 3 статистически значимых различий не выявлено (p > 0,05 в каждом случае).

Были выявлены статистически значимые различия уровней ДК, КДиСТ и ОШ изопропанольной фазы в гомогенатах эндометрия у пациенток из групп 1, 2 и 3 по данным однофакторного дисперсионного анализа (p < 0,001 в каждом случае). При последующем попарном сравнении статистически значимые различия в гомогенатах эндометрия у пациенток из групп 1 и 2 были установлены по всем трем показателям изопропанольной фазы (ДК, КДиСТ, ОШ; p = 0,004 в каждом случае). В гомогенатах эндометрия у пациенток из групп 1 и 3 также были установлены статистически значимые различия по всем трем показателям изопропанольной фазы (ДК, КДиСТ, ОШ; p = 0,001 в каждом случае). В гомогенатах эндометрия у пациенток из групп 2 и 3 были выявлены статистически значимые различия только по уровню КДиСТ изопропанольной фазы (p = 0,014), уровни ДК и ОШ изопропанольной фазы статистически значимо не различались (p > 0,05).

Полученные параметры ОАС в гомогенатах эндометрия у пациенток из групп 1, 2 и 3 представлены на рисунке.

По результатам однофакторного дисперсионного анализа при сравнении значений ОАС у пациенток из групп 1, 2 и 3 выявлены статистически значимые различия (р = 0,001). При попарном сравнении значений ОАС в эндометрии здоровых пациенток и эктопического эндометрия пациенток с легкой степенью наружного генитального эндометриоза выявлено значимое повышение значений в группе 1 (р = 0,006). Также значимое повышение уровня ОАС отмечено в гомогенатах пациенток из группы 1 по сравнению с группой 3 (p = 0,001). При сравнении гомогенатов групп 2 и 3 значимой разницы не отмечено.

Снижение содержания продуктов ПОЛ в эктопическом эндометрия, по сравнению с эутопическим эндометрием может быть объяснено наличием в эндометриоидных очагах приспособительных механизмов переключения с окислительного фосфорилирования на гликолиз, которые минимизируют продукцию активных форм кислорода [12]. В результате снижается интенсивность пероксидации фосфолипидов и уменьшается повреждение мембран эндометриоидных клеток. Соответственно повышается их устойчивость в условиях ОС и приводит к дальнейшей пролиферации эндометриоидных очагов. Кроме того, эктопический эндометрий находится в условиях стерильной брюшной полости, в свою очередь эутопический эндометрий может быть подвержен воздействию потенциально патогенной флоры. По данным опубликованных результатов исследований в эндометрии женщин существует стабильная микробиота, которая содержит в том числе и потенциально патогенные бактерии таких родов, как Atopobium, Clostridium, Gardnerella, Megasphaera, Parvimonas, Prevotella, Sphingomonas или Sneathia. Наличие патогенной микробиоты способствует мобилизации нейтрофилов и макрофагов, с генерацией ими супероксиданиона, что объясняет повышенный уровень пероксидации липидов в эндометрии здоровых женщин [13]. Повышение уровней диеновых конъюгатов в гептановой фазе и кетодиенов и сопряженных триенов в изопропанольной фазе в гомогенатах эктопического эндометрия при тяжелых формах эндометриоза в сравнении с гомогенатами при легких формах может быть объяснено усилением редокс-статуса при прогрессировании заболевания, что соответствует данным, полученным при исследовании крови и перитонеальной жидкости у пациенток с различными стадиями эндометриоза [5][7].

Снижение ОАС в очагах эктопированного эндометрия может быть связано с потреблением компонентов антиоксидантной системы, которое вызвано повышенной выработкой АФК, связанной с перегрузкой железом при эндометриозе, митохондриальной дисфункцией с присутствием фиброза в эндометриоидных очагах в отличие от эутопического эндометрия. Фиброз за счет нарушения микроциркуляции способствует местной гипоксии, которая в свою очередь способствует повышенной генерации АФК в эндометриоидных очагах [14]. Индукция НАДФН-оксидазы и повышенная активность лизилоксидазы способствуют повышенной выработке в очагах фиброза H2O2 и супероксиданиона [15]. Таким образом, постоянная повышенная генерация АФК ведет к истощению ОАС в очагах эндометриоза.

Окислительный стресс является важным патогенетическим механизмом возникновения и прогрессирования эндометриоза. Данные о статистически значимом снижении количества продуктов пероксидации фосфолипидов и ОАС в эктопическом эндометрии в сравнении с нормальным эутопическим эндометрием позволяют предположить необходимость исследования этих показателей в крови пациенток с эндометриозом с целью выявления взаимосвязи и возможного обнаружения малоинвазивных маркеров наружного генитального эндометриоза.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.