Цереброваскулярные заболевания занимают второе место в мире среди причин смерти и являются основой инвалидизации населения. В течение последних 5 лет в России ежегодно фиксируется порядка 450 тысяч случаев инсульта. Летальные исходы колеблются от 16,6 % (2022 г.) до 20,7 % (2020 г.). В последние годы сохраняется высокая летальность после инсульта в краткосрочном и отдаленном периодах [1]. Наряду с этим, по данным Национального регистра инсульта, 31 % пациентов, перенесших инсульт, нуждается в посторонней помощи для ухода за собой, 20 % не могут самостоятельно ходить [2][3]. Следствием инсульта является стойкая инвалидизация больных, значительное снижение социального и бытового функционирования, в связи с чем актуальность реабилитационных мероприятий имеет наибольшее значение. В 95 % случаев инсульт возникает у лиц старше 45 лет, что обусловливает необходимость поиска новых подходов к оценке восстановительного лечения пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения, которые позволили бы более эффективно проводить мероприятия по медицинской реабилитации (МР).

МР является многогранным процессом и предусматривает применение комплекса междисциплинарных взаимосвязанных мер медицинского, социального и иного характера, включает различные виды помощи по преодолению последствий инфаркта головного мозга, изменению образа жизни, предупреждению возникновения осложнений и рецидивов [4]. Возвращение организма к нормальному состоянию непрерывно связано с процессами адаптации. Адаптация к комплексу условий, специфичных для постинсультной реабилитации, представляет собой сложный социально-психофизиологический процесс и сопровождается напряжением компенсаторно-приспособительных систем организма, и прежде всего это находит отражение на функционировании сердечно-сосудистой системы (ССС) [5]. Именно эта система является интегративным показателем, наиболее объективным индикатором адаптационных реакций организма, играя ведущую роль в обеспечении процесса адаптации [6]. Адаптационный потенциал ССС – показатель приспособляемости организма к различным меняющимся условиям окружающей среды.

Реабилитация способствует процессу спонтанного восстановления функций, нарушенных в результате заболевания или травмы, ускоряет и дополняет этот процесс. Восстановление функции объясняется пластичностью ЦНС, а в основе пластичности лежит полисенсорная функция нейрона и нейронального пула. Восстановление нарушенных в результате инсульта функций связано в первую очередь с реорганизацией функциональных систем, а также с ликвидацией отека мозга, улучшением кровообращения в областях, пограничных с очагом поражения, растормаживанием функционально недеятельных («выключенных»), но морфологически сохранных нейронов [7]. Реабилитация после инсульта – это 3-этапный комплекс мероприятий медицинского характера восстановления функциональных возможностей нервной и сердечно-сосудистой системы, направленных на предупреждение и снижение возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальной интеграции в общество.

Второй этап реабилитации при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной помощи осуществляется при переводе пациента из отделения, оказывающего медицинскую помощь по профилю «анестезиология и реаниматология», для продолжения лечения в стационарных или амбулаторных условиях в отделении реабилитации пациентов с нарушением функции ЦНС в медицинских учреждениях, центрах медицинской реабилитации и санаторно-курортных организациях.

Цель работы – оценить изменения функционального состояния и адаптационного потенциала сердечно-сосудистой системы на 2-м этапе реабилитации после ишемического инсульта.

Обследовано и пролечено 66 пациентов, в том числе 34 женщины и 32 мужчины в возрасте от 41 до 83 лет, в отделении медицинской реабилитации.

Сформировано три возрастных группы из лиц обоего пола. Исследования проходили в два этапа: 1-й – до проведения реабилитационных мероприятий («1-е сутки»), 2-й – на 10-е сутки реабилитационного лечения. В начале 1-го этапа у всех пациентов регистрировался возраст, рост и масса тела (табл. 1).

Программа реабилитации включала 10 ежедневных физиотерапевтических процедур: сухие углекислые ванны («Реабокс», Россия) со скоростью подачи CO2 20 л/мин, температурой газовой смеси 30 °C, продолжительностью 15 минут; низкоинтенсивную магнитотерапию («Полюс-2 М», Россия) на шейно-воротниковую область с частотой 50 Гц, режим непрерывный, магнитная индукция до 25 мТл продолжительностью 15 минут; 10 ежедневных занятий лечебной физкультурой в индивидуальном режиме продолжительностью 45 минут с дополнительным использованием механотерапевтического оборудования (30 минут занятий на велотренажере Bremshey Cardio Comfort Ambition», Германия и 30 минут силовых тренировок на тренажере «Body-Solid EXM-2000/S», США). Кроме того, осуществляли ежедневное стояние пациентов у шведской стенки продолжительностью 20 минут; 10 ежедневных процедур лечебного массажа шейно-воротниковой области продолжительностью 30 минут, а также ежедневное внутривенное капельное введение мексидола 50 мг/1000 мл/сутки. После завершения 2-го этапа реабилитации пациенту выдавали выписку из медицинской карты стационарного больного, в которой указывали клинический и реабилитационный диагноз, сведения о реабилитационном потенциале, ИПМР, факторы риска проведения реабилитационных мероприятий, следующий этап медицинской реабилитации [8]. Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМЭКГ) и суточное мониторирование АД (СМАД) проводили с использованием приборов фирмы «Медитек» (Россия).

На 1-е и 10-е сутки наблюдения фиксировали следующие параметры: среднесуточные средние, максимальные и минимальные значения частоты сердечных сокращений (ЧСС), систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления. Проводили оценку индивидуальных и средне групповых этих показателей, вычисляли пульсовое давление (ПД). Для оценки динамики показателей функционального состояния и адаптационного потенциала ССС были рассчитаны следующие индексы.

Индекс функциональных изменений (ИФИ) в баллах по P. M. Баевскому [9]: ИФИ = 0,011ЧСС + + 0,014 САД + 0,008 ДАД + 0,014 В + 0,009 МТ – – 0,009 Р – 0,27, где В – возраст (в годах), МТ – масса тела (в кг), Р – рост (в см). ИФИ является интегральным показателем, который отражает многогранность функциональных взаимодействий, характеризующих уровень функционального состояния ССС. Он позволяет количественно оценить уровень здоровья [9], по значениям ИФИ определяется функциональное состояние организма человека [10]. При ИФИ до 2,59 балла констатируют удовлетворительную адаптацию. При ИФИ от 2,60 до 3,09 балла уровень адаптации оценивается как напряжение механизмов адаптации. При ИФИ от 3,10 до 3,49 балла – как неудовлетворительная адаптация. ИФИ выше 3,5 балла оценивается как срыв адаптации и снижение функциональных резервов системы кровообращения. Адаптационный потенциал (АП) определяли по уравнению Л. А. Коневских [11]: АП = (1,238 ± 0,09) × × ЧП, в баллах, где ЧП – частота пульса; 1,238 и 0,09 – коэффициенты уравнения. АП считали удовлетворительным при значении менее 7,2 баллов. При АП от 7,21 до 8,24 балла регистрировали напряжение механизмов адаптации, при АП от 8,25 до 9,85 балла – неудовлетворительная адаптация, при АП более 9,86 балла – срыв адаптации. Коэффициент выносливости (КВ) определяли по формуле Кваса [11]: КВ = (САД × 10)/ПД, где КВ – коэффициент выносливости; ЧСС – частота сердечных сокращений, мин-1; САД – систолическое артериальное давление, мм рт. ст.; ПД – пульсовое давление, мм рт. ст. Значение КВ от 1200 до 1600 – норма, более 1600 – усиление функции ССС, меньше 1200 – ослабление ее функции. Коэффициент выносливости позволяет оценить наличие нарушений активности ССС. Индекс Робинсона (ИР), оценивающий потребность миокарда в кислороде, определяли по величине «двойного произведения» (ДП): ДП = (САД × ЧСС)/100; где САД – систолическое АД, ЧСС – частота сердечных сокращений. ИР оценивали следующим образом: менее 70 ед. – отличное функциональное состояние; от 70 до 84 ед. – хорошее; от 84 до 94 ед. – среднее; от 95 до 110 ед. – плохое; более 110 ед. – очень плохое [12][13]. ИР определяет энергетический потенциал организма, характеризует уровень кислорода, который потребляет сердечная мышца. Чем больше этот показатель, тем большую работу производит сердечная мышца [13][14]. Вегетативный индекс Кердо (ВИК) рассчитывали по формуле: ВИК = (1-ДАД/ЧСС) × 100 где ДАД – диастолическое артериальное давление, ЧСС – частота сердечных сокращений. Значения ВИК более 11 баллов свидетельствовали о симпатикотонии, менее 11 баллов – о ваготонии, значения от -11 до +11 баллов – о вегетативном равновесии (нормотонии). Отрицательный ВИ указывает на более благоприятный, анаболический вариант метаболизма и экономный режим функционирования. Положительный ВИ свидетельствует об усилении катаболизма, характерного для напряженного функционирования и расходования резервов организма, ВИ отражает степень приспособления организма к окружающим условиям, при котором отклонение от нулевой линии рассматривается как признак нарушения адаптационных механизмов [14–16]. Отрицательный ВИК свидетельствует о более благоприятном, анаболическом варианте метаболизма и экономном режиме функционирования, положительный – об усилении катаболизма, характерного для напряженного функционирования и расходования резервов организма. ВИК отражает степень приспособления организма к окружающим условиям, при котором отклонение от нулевой линии рассматривается как признак нарушения адаптационных механизмов. Ударный объем крови (УОС) определяли по формуле: УОС = (90.97 + 0,54 ПД – 0,57 ДАД – 0.61 В) × k, где ПД – пульсовое давление, ДАД – диастолическое артериальное давление, В – возраст; к = 1,64 [17]. УОС (мл) – количество крови, выбрасываемое желудочком сердца в артериальную систему за одну систолу, т. е. характеризует непосредственную насосную функцию сердца и определяет доставку кислорода тканям. Величина УОС взрослого человека в покое составляет 55–90 мл, а при физической нагрузке может возрастать до 120 мл [17]. Минутный объем крови (МОК) рассчитывали по формуле: МОК = УОС × ЧСС (л/мин), где УОС – ударный объем крови, ЧСС – частота сердечных сокращений. Считается, что в норме величина МОК колеблется в пределах от 3 до 6 л/мин, и в среднем в покое составляет 3,5–5,5 л/мин [18]. Пульсовое артериальное давление (ПД) вычисляли по формуле ПД = САД – ДАД, где САД – систолическое АД, ДАД – диастолическое АД. Нормальные значения ПД колеблются от 26 до 40 мм рт. ст. Низкое ПД находится в границах от 21 до 25 мм рт. ст.; повышенное – более 40 мм рт. ст. [19]. ПД характеризует состояние CCC и может отражать наличие патологических изменений, связанных с жесткостью стенок сосудов [20]. В настоящее время ряд российских и зарубежных ученых считают достоверное повышение ПД независимым фактором риска развития заболеваний ССС [21–23]. Нормальная частота сердечных сокращений (ЧСС) колеблется от 76 до 90 мин-1.Низкая ЧСС (брадикардия) находится в границах от 60 до 75 мин-1; повышенная ЧСС (тахикардия) – более 90 мин-1 [19].

Статистические методы. Анализ данных выполнен с использованием пакета статистических программ Statistica, версия 10,0 (StatSoft Inc., США). Для оценки характера нормальности распределения данных использовали визуально-графический метод и критерии согласия Колмогорова – Смирнова и Шапиро – Уилка. В настоящем исследовании определение в выборках имело статистически значимое отличие от нормального, в связи с чем данные представляли в виде среднего (Mean) и стандартного отклонения (SD). Для определения значимости отличий внутри групп до и после проведения реабилитационных мероприятий применялся непараметрический критерий Вилкоксона и параметрический t-тест. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05 [24].

Исследование проведено в соответствии с этическими принципами, регламентированными Хельсинской декларацией. Получено согласие этического комитета Сургутского государственного университета на публикацию материала.

Как видно из табл. 2, среднегрупповые значения систолического и диастолического артериального давления в целом по группам имели тенденцию к уменьшению: САД на 1,87 % (р = 0,043); ДАД на 0,39 % (р = 0,698). Необходимо отметить, что практически все показатели САД (от min 116,78 до max 129,86 мм рт. ст.) и ДАД (от min 69,17 до max 81,57 мм рт. ст.) находились в границах нормативных значений.

Значение ПД в целом по группе также статистически значимо уменьшилось на 4,3 %, а в группе мужчин 68–83 лет – на 6,07 % (р = 0,018). Все значения ПД (от min 44,71 мм рт. ст. до max 50,80 мм рт. ст.) как отдельно по возрастным группам, так и в целом по всей группе (n = 66) оказались повышенными, что вполне закономерно с увеличением возраста из-за уменьшения растяжимости артериальной стенки [21]. Кроме того, в период проведения реабилитационных мероприятий среднее значение ЧСС у пациентов всей группы увеличилось на 2,08 % (р = 0,030). Также отмечали увеличение ЧСС во всех группах, сформированным по возрастным и половым признакам; однако статистически значимое увеличение ЧСС наблюдали только у мужчин 41–59 и 68–83 лет на 5,51 и 3,26 % соответственно.

Как следует из табл. 2, во всех исследуемых группах индекс функциональных изменений (ИФИ) до и после реабилитации находится в значениях напряженной адаптации (от min 2,71 до max 2,95 балла). Динамика ИФИ по группам пациентов выглядела следующим образом: отмечалось его уменьшение у женщин всех возрастных групп: 41–59; 60–67 и 68–83 лет на 4,21, 2,07, 0,35 %, соответственно. У мужчин же, наоборот, наблюдали его увеличение в группах 41–59, 60–67 лет; на 1,48 и 1,03 %. Лишь в группе мужчин 68–83 лет он уменьшился на 0,70 %. Таким образом, у женщин во всех исследуемых группах прослеживалось снижение ИФИ в сторону удовлетворительной адаптации, что является положительным фактором. У мужчин динамика ИФИ оказалась неоднозначной, но тем не менее по двум группам из трех наблюдалось снижение ИФИ.

Наряду с этим во всех группах адаптационный потенциал (АП) до и после реабилитации был удовлетворительным (менее 7,2 балла). Динамика АП по группам выглядела следующим образом: отмечалась тенденция к его увеличению у женщин в возрасте 41–59 и 68–83 лет на 2,17 % (р = 0,406) и 1,22 % (р = 0,501) и к уменьшению в группе 60–67 лет на 1,21 % (0,962). У мужчин выявлялось его увеличение по возрастным группам следующим образом: 41–59 лет; 60–67 лет и 68–83 лет на 4,45 % (р = 0,040); 0,42 % (р = 0,861) и на 2,66 % (р = 0,050) соответственно. Таким образом, у женщин динамика АП оказалась разнонаправленной, у мужчин прослеживалось ее увеличение. На 10-е сутки в целом по всей группе (n = 66), отмечено увеличение АП на 1,73 % (р = 0,030), но следует отметить, что все значения АП составляют менее 7,2 единицы, т. е. адаптационный потенциал считается удовлетворительным.

Коэффициент выносливости (КВ) колебался в пределах от 1200–1600 у. е. только у женщин 68–83 лет, во всех остальных группах и в целом по всей группе пациентов (n = 66) отмечалось его увеличение свыше 1600 у. е. Статистически значимое увеличение зафиксировано у мужчин 41–59; 68–83 лет и в целом по группе пациентов (n = 66), значения КВ составляют 8,85 % (р = 0,386); 13,15 % (р = 0,018) и 5,22 % (р = 0,003) соответственно.

Минимальное значение вегетативного индекса Кердо (ВИК) нами отмечено у женщин в возрастной группе 68–83 лет – 12,89 (3,68) балла; а максимальное – у мужчин в возрасте 41–59 лет – 15,72 (5,41) балла. Анализ параметров ВИК выявил увеличение отрицательных его значений на 14,41 % (р = 0,025) в целом по всей группе пациентов с -18,25 (18,00) до -15,62 (18,40) у. е., а также во всех возрастных группах как у мужчин, так и у женщин. Только у мужчин в возрасте 60–67 лет наблюдали уменьшение отрицательного значения ВИК на 31,01 % с -16,48 (19,32) до -21,59 (25,01) у. е. (р = 0,374). Минимальное значение ВИК отмечено у женщин 41–59 лет: -32,54 (31,22); максимальное – у женщин 60–67 лет: -9,96 (12,02). В целом по всей группе (n = 66) ВИК имеет значение менее -5 у. е., что указывает на низкое напряжение регуляторных систем организма, очевидно, за счет усиления симпатического регуляторного влияния.

Для всей группы пациентов (n = 66) увеличение ДП составляет 0,06 % (р = 0,952). Статистически значимо только у мужчин 41–59 лет увеличение на 4,44 %. ДП во всех группах находится в диапазоне 70–84 баллов, что свидетельствует о хорошей работе ССС. ДП снижается у женщин 41–59 лет на 2,84 % (р = 0,398), 60–67 лет на 2,41 % (р = 0,286) и увеличивается у 68–83 лет на 0,15 % (р = 0,388). ДП у мужчин увеличивается во всех возрастных группах.

Ударный объем сердца (УОС) по всей группе на пациентов (n = 66) имел тенденцию к уменьшению в среднем на 2,55 % (р = 0,416). Однако у женщин всех возрастных групп отмечалось его увеличение, а у мужчин, наоборот, наблюдалась тенденция к его уменьшению. Значение УОС ниже нормативных показателей (55–75 мл) отмечалось у мужчин 68–83 лет как на 1-е, так и на 10-е сутки – 46,8 (13,1) мл соответственно. Во всех остальных группах показатели УОС до и после реабилитационных мероприятий находились в границах нормативных референсных значений [17].

В целом у пациентов всей группы МОК существенно не изменился. Вместе с тем у женщин отмечали его увеличение в группах 41–59 и 68–83 лет на 0,51 % (р = 0,499) и 7,22 % (р = 0,026) соответственно, а в группе женщин 60–67 лет – уменьшение на 1,11 % (р = 0,683). У мужчин во всех группах выявляли уменьшение МОК. Минимальное значение МОК отмечено у мужчин 68–83 лет 3,76 (0,46) л; максимальное у женщин 68–83 лет 4,40 (0,99) л. Таким образом, как следует из табл. 2, фактически все показатели МОК находились в границах референсных значений нормы [17].

Адаптационная способность человека – показатель его приспособляемости к изменяющимся факторам внешней среды. Уровень адаптации – комплексный параметр, формирующийся в тесной взаимосвязи различных систем организма человека. Большое значение в их функционировании имеют гормональные связи гипофиза и коры надпочечников, функциональное состояние сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной и вегетативной нервной системы. Под воздействием стресс-факторов (физическая и умственная активность, температура, барометрическое давление и т. д.) развиваются изменения в этих органах и системах, обусловленные исходным функциональным состоянием и отражающие адаптационные возможности организма в этих условиях.

По результатам, полученным в данном исследовании, показатели среднего систолического и диастолического давления имели тенденцию к плавному снижению после реабилитационного лечения и находились в границах нормативных значений. Все значения ПД как отдельно по группам, так и в целом для всей группы оказались выше нормативных показателей, что могло быть обусловлено возрастными особенностями ССС. Динамика ПД в сторону уменьшения у пациентов в ходе реабилитации является положительным фактором. Снижение ПД может свидетельствовать об уменьшении сопротивления стенки аорты во время систолы; а также снижением систолического и диастолического артериального давления после проведения реабилитационных мероприятий.

На фоне реабилитационного лечения отмечали повышение ЧСС, что увеличивало систолический выброс крови в аорту, закономерно улучшая церебральную перфузию в тех областях, которые утратили ауторегуляторную способность после развития ишемии мозга [25][26]. Поддержание оптимального целевого уровня АД и сохранение нормодинамической реакции системной гемодинамики позволяют обеспечивать полноценные церебрально-перфузионные отношения в поврежденном мозге и способствуют благоприятному исходу заболевания [27][28]. Компенсаторное учащение пульса на фоне снижения АД часто возникает у пациентов пожилого возраста в ответ на снижение объема крови, циркулирующей в организме. Это связано с возрастным износом сердечной мышцы и сосудов. Ломкость сосудов, потеря ими эластичности является причиной того, что они не могут полноценно сокращаться и регулировать уровень артериального давления. При этом наблюдается слабость сердечных сокращений, которая частично компенсируется повышением их частоты [29]. Следует отметить, что в данном исследовании параметры ЧСС находились в пределах нормокардии.

Индекс функциональных изменений (ИФИ) как комплексный показатель уровня функционирования ССС и адаптационного потенциала формируется из основных индикаторных показателей здоровья: ЧСС, систолического и диастолического давления, возраста, массы тела и роста. На 10-е сутки отмечали снижение ИФИ по всей группе на 0,70 % без статистически значимых различий, что демонстрирует снижение напряжения регуляторных механизмов. Наряду с этим на 10-е сутки наблюдалось увеличение адаптационного потенциала на 1,73 % (р = 0,030), при этом его значения как отдельно по возрастным группам, так и в целом по всей группе находились в пределах до 7,2 балла, что свидетельствовало об удовлетворительном состоянии механизмов адаптации ССС [13].

Коэффициент выносливости (КВ) также является многофункциональным свойством организма человека, которое интегрирует в себе многочисленные процессы, происходящие на различных уровнях: от клеточного до организменного. Ведущая роль в проявлении выносливости принадлежит сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной системе. С нарастанием утомления снижается эффективность функционирования ССС. КВ выше 1600 свидетельствует об ослаблении работы ССС, а если КВ ниже 1200 – об усилении. Исходя из полученных результатов, увеличение КВ на 5,22 % (р = 0,023) указывает на ослабление функции ССС, что определяет необходимость сокращения силовых и скоростных нагрузок, отдавая предпочтение дыхательной гимнастике и упражнениям в аэробном режиме в процессе проведения реабилитационных мероприятий [30].

Вегетативный индекс Кердо (ВИК) дает косвенную характеристику вагосимпатического баланса в организме. Уровень функционирования центрального и периферического контуров кровообращения и ритма сердца зависит от преобладания парасимпатического или симпатического отделов вегетативной нервной системы. Реакция на нагрузку зависит от типа саморегуляции сердца. Отрицательный ВИК указывает на преобладание парасимпатической нервной системы, на более благоприятный, анаболический вариант метаболизма и экономный режим функционирования и расходования резервов организма [31]. Исходно во всех группах пациентов показатели ВИК имели отрицательные значения. Динамика значения ВИК в целом по группе увеличилась на 14,41 % в сторону положительных значений (симпатикотонии) после проведения реабилитационных мероприятий. Показатели ВИК в процессе наблюдения у пациентов находились в зоне низкого напряжения регуляторных систем организма [19]. Мобилизация адаптационных механизмов в процессе реабилитации находит свое отражение в увеличении ЧСС и динамики ВИК в сторону положительных величин.

ПД во всех группах находилось в пределах допустимых значений напряжения регуляторных механизмов ССС, что свидетельствовало о хорошей работе ССС. Значения ПД в целом по группе имели тенденцию к увеличению на 0,06 % (р = 0,952), что указывало на адекватное снабжение кислородом мио­карда и расценивалось как достаточный результат проводимой терапии [15].

Ударный объем сердца находился в границах нормативных значений при проведении реабилитационных мероприятий [18]. Увеличение УОС, отмечавшееся у женщин всех возрастных групп, свидетельствовало о положительной динамике реабилитационных мероприятий. Наблюдаемая у мужчин всех возрастных групп тенденция снижения УОС, а значит снижения насосной функции сердца, требовала корректировки применяемых методов реабилитации.

МОК характеризует как инотропную, так и хронотропную функцию сердца. Это количество крови, которое сердце прокачивает в минуту. МОК зависит от ЧСС и объема крови, выталкиваемого из одного желудочка за одно сокращение. Считается, что в норме МОК колеблется в пределах от 3 до 6 л и в среднем в покое составляет 3,5–5,5 л. В норме этот показатель для мужчин равен 3,5–5,0 л. Показатели МОК у пациентов не выходили за рамки нормативных значений и в целом во всей группе не претерпели существенных изменений к 10-му дню лечения. Увеличение МОК в группах женщин 41–59 и 68–83 лет характеризует улучшение насосной функции сердца и является положительным фактором проведения реабилитации. Однако наблюдаемая тенденция к снижению МОК у остальных групп пациентов может быть обусловлена рядом факторов, включающих в себя исходное состояние миокарда, состояние пред- и постнагрузки, антропометрические данные, физическое и психологическое состояние пациента [16].

Динамика изменений показателей ССС, представленных в количественной (в процентах (%)) и качественной («+» – положительные изменения, «-» – отрицательные изменения) оценке приведена в табл. 3. Данные представлены как результат сравнения значений индексов функционирования ССС к 10-му дню наблюдения в сравнении с 1-м днем.

Из табл. 3 видно, что положительная динамика состояния ССС отмечается в четырех возрастных группах из шести; отрицательная – в двух группах. Таким образом, положительная тенденция функционирования ССС отмечается в целом по всем группам в 66,67 % наблюдений. Положительная динамика суммарных качественных изменений по отдельным показателям зафиксирована в 40 случаях (60,61 %), отрицательная – в 26 случаях (39,39 %).

Одновременно необходимо отметить, что по мнению ряда авторов, показатели адаптационного потенциала, вегетативного индекса Кердо и УОС АП [32], ВИК [33] и УОС [34] не могут быть использованы в полной мере для характеристики показателей функционирования ССС. Так, к существенным недостаткам используемого способа (формулы) определения АП относится то, что в качестве объективного критерия гемодинамики и, следовательно, АП, используется только единственный показатель – ЧСС. По мнению авторов, один показатель не может служить критерием оценки функционального состояния ССС и энергетического потенциала организма. Важным недостатком указанного способа является отсутствие учета возрастных особенностей человека, существенно влияющих на уровень адаптации [32]. В связи с этим нам представляется целесообразным не учитывать рассмотрение АП при оценке функционирования ССС и АП.

ВИК является методом исследования функций вегетативной нервной системы, но только косвенным показателем. Известно, что образующие ВИК гемодинамические параметры ЧСС и ДАД изменяются при сдвиге вагосимпатического баланса в организме, но они могут изменяться и при динамике других функциональных процессов в организме. При вычислении ВИК с помощью формулы основным параметром, определяющим ВИК, является частное от деления ДАД на ЧСС. При этом утрачивается функциональное значение этих параметров. Физиологический смысл частного от деления двух разных сердечно-сосудистых параметров исчезает, и единицы измерения его отсутствуют. Результат деления показывает, насколько значений ДАД больше или меньше ЧСС [33].

В литературных источниках присутствуют данные об использовании ВИК для оценки баланса между тонусом симпатической и парасимпатической нервной системы у пациентов с нарушениями АД. Имеется ряд статей, в которых использовали ВИК для разделения обследованных больных на группы по величине вагосимпатического баланса организма. Но до настоящего момента остается неисследованным вклад каждого из образующих ВИК параметров ЧСС и ДАД в его величину. Не исследованы значения коэффициента корреляции между величинами ВИК и исходными параметрами для какой-либо группы пациентов. Кроме того, осталась неизученной область применения ВИК, а также его информативность при различных функциональных состояниях организма [33]. В связи с этим считаем целесо­образно не учитывать рассмотрение ВИК при оценке ССС и АП, так как вопрос на данный момент считается дискуссионным.

Также считаем целесообразным не учитывать при анализе состояния ССС и показатель УОС. По данным из литературы, для оценки кардиогемодинамики при различных патологических состояниях (обследованы здоровые лица; лица, страдающие гипертонической болезнью и больные хроническими заболеваниями легких) применен метод разведения индикатора. Данные были проанализированы до и после лечения. Установлено, что динамика изменений УОС и соответственно МОК и общего периферического сопротивления сосудов по данным формулы Старра не совпадает с действительной (по данной кривой разведения красителя) ни по своей направленности, ни по выраженности. Автор статьи считает непригодными указанные величины, вычисляемые по формуле Старра для оценки показателей ССС ни при однократном определении, ни в динамике [34].

С учетом высказанных мнений табл. 3 преобразована в табл. 4.

Из табл. 4 видно, что положительная динамика ССС из шести групп отмечается в четырех возрастных группах; отрицательная динамика в 1-й группе, динамика 50/50 также в 1-й группе. Таким образом, положительная тенденция функционирования ССС отмечается по всем группам в 75 % наблюдений. Положительная динамика суммарных качественных изменений отдельных показателей зафиксирована в 31 случае (64,58 %), отрицательная – в 17 случаях (35,42 %). Таким образом, видно, что в целом динамика показателей улучшилась за счет изменения качественной оценки в группе мужчин 60–67 лет с отрицательных изменений на равночисленные «50/50».

Отдельно необходимо остановиться на наличии данных о динамике изменения АП ССС у пациентов, перенесших инфаркт головного мозга после проведения 2-го этапа реабилитации в литературных источниках. В базе РИНЦ поиск по ключевым словам «ишемический инсульт», «ранний восстановительный период», «сердечно-сосудистая система», «холтеровское мониторирование электрокардиограммы», «суточное мониторирование», «артериальное давление», «индексы гемодинамики», «индексы кровообращения», «ранняя постинсультная реабилитация» обнаружил более 1000 источников. В ряде статей имеются сведения об изменении показателей ССС и АП, но не для пациентов, перенесших инсульт. Имеющиеся данные не сопоставимы по возрастным показателям, периодичности исследований, количеству полученных данных и имеют принципиальную разницу с объектом исследования. В базе данных PubMed по ключевым словам «постинсультная реабилитация» («post stroke rehabilitation»), «сердечно-сосудистая система» («cardiovascular system») найдено 18 источников, «постинсультная реабилитация» («post stroke rehabilitation»), «сердечно-сосудистая система» («cardiovascular system»), «гемодинамика» («hemodynamics») найдено 6 источников, при поиске по ключевым словам «ранний восстановительный период» («early recovery»), «ишемический инсульт» («ischemic stroke»), «реабилитация» («rehabilitation») найдено 2 статьи. Однако в этих источниках также нет информации об исследованиях функционального состояния ССС пациентов, перенесших ишемический инсульт. Таким образом, данные из литературных источников для анализа и обсуждения по теме статьи не могут быть использованы в полной мере.

Ограничения исследования. Размер выборки был ограничен, что увеличивает вероятность случайной ошибки. На этапе планирования исследования необходимый размер выборки определялся наличием фактических данных. Для подтверждения результатов требуется исследование с большей выборкой и охватом большего числа изучаемых показателей для сведения к минимуму возможных ошибок, связанных с влиянием на результаты различных известных и неизвестных факторов.

Репрезентативность. Не была доступна информация в полном объеме о клинико-функциональных показателях пациентов при проведении 1-го этапа реабилитационных мероприятий, проведенных в других медицинских учреждениях вне ФНКЦ РР, до периода проведения исследования.

Дизайн исследования. Следует отметить, что данные были получены с использованием оборудования Astrocard® Holter System и из медицинской документации. Факт измерения показателей определяли по показанию приборов, с чем могут быть связаны возможные погрешности в измерениях.

Другие ограничения. К ограничениям исследования можно отнести отсутствие катамнестического наблюдения после проведения 2-го этапа медицинской реабилитации, что не позволяет судить о стойкости полученного эффекта у больных с инфарктом мозга.

Оценка динамики изменений индексов функционирования ССС позволяет понять динамику развития патологического процесса, оценить функциональные возможности и резервы ССС для восстановления утраченных функций, а также адаптационный потенциал ССС при проведении реабилитационных мероприятий.

Следует заметить, что уже к 10-му дню наблюдения на 2-м этапе проведения реабилитационных мероприятий у пациентов, перенесших инфаркт мозга, отмечается улучшение функционирования и повышение АП ССС. Абсолютные значения изменения показателей являются небольшими, однако прослеживается отчетливая тенденция положительной динамики указанных значений. Наблюдаемая отрицательная динамика функционирования ССС в группе мужчин 41–67 лет, вероятно, требует корректировки методик реабилитационного лечения в данной возрастной группе.

Следует отметить, что основные параметры функционального состояния ССС, такие как ЧСС, САД, ДАД и др. на протяжении наблюдения находились в пределах физиологических нормативных значений, что свидетельствует о достаточно высокой степени адаптации ССС при проведении 2-го этапа реабилитационных мероприятий. При этом отмечались индивидуальные особенности изменения состояния регуляторных систем организма, отражающих напряжение адаптационных механизмов, исходя из показателей возраста и пола пациентов.

Использование способа оценки состояния ССС и, как следствие, АП пациентов при помощи индексов повышает точность индивидуального прогноза медицинской реабилитации больных после 2-го этапа в условиях Лечебно-диагностического центра ФНКЦ РР и могут быть использованы специалистами в дальнейшем на 3-м этапе медицинской реабилитации. В процессе применения комплекса реабилитационных мероприятий на 2-м этапе реабилитации в условиях ЛДЦ никаких нежелательных эффектов зарегистрировано не было.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.