Подагра является наиболее распространенной кристаллической артропатией, вызванной нарушением пуринового обмена, характеризующейся отложением кристаллов моноурата натрия (МУН) в суставах и околосуставных мягких тканях. Наиболее частым поражаемым суставом является первый плюснефаланговый сустав [1].

Депонирование кристаллов МУН и большой объем подагрических тофусов приводят к деструкции суставных и околосуставных тканей, при этом подагра часто ассоциируется с почечной дисфункцией, сердечно-сосудистыми и метаболическими заболеваниями, а также с повышенным риском инвалидизации и смертности [2]. Своевременная диагностика и лечение играют решающее значение для благоприятного прогноза у пациентов с подагрой.

Золотым стандартом диагностики подагры является выявление кристаллов МУН в синовиальной жидкости или в тофусе [3]. Однако артроцентез имеет ограничение в широкой клинической практике в связи с инвазивностью манипуляции, риском осложнений, таких как кровотечение и инфицирование, а также невозможностью аспирации необходимого количества синовиальной жидкости [4]. При невозможности исследования синовиальной жидкости на предмет наличия в ней кристаллов МУН, диагноз устанавливается на основании совокупности данных клинических, лабораторных и инструментальных, в том числе лучевых исследований [3].

Лучевые методы диагностики вносят существенный вклад в диагностику подагрического артрита, однако ни одна из современных лучевых модальностей не лишена определенных ограничений. Рентгенография, являясь первоначальным стандартизированным методом лучевой диагностики подагрического артрита, имеет низкую чувствительность в выявлении эрозивных изменений в первые 5–6 лет от дебюта заболевания [5]. Ультразвуковое исследование (УЗИ), демонстрируя, преимущественно, по данным зарубежной литературы высокую точность в диагностике кристаллических артропатий, имеет ограниченные возможности в оценке состояния таких анатомических структур, как кости кисти и запястья, а также в идентификации внутрикостных тофусов [6].

Магнитно-резонансная томография (МРТ), рутинная компьютерная томография (КТ) и радионуклидные методы исследования обладают широкой востребованностью в ревматологии и способствуют постановке правильного диагноза, тем не менее данные методы в достаточно большом количестве наблюдений обладают низкой специфичностью [7–11].

Двухэнергетическая компьютерная томография (ДЭКТ) обладает более высокой диагностической точностью, чем вышеперечисленные методы диагностики [12]. Основным преимуществом ДЭКТ является определение химического состава того или иного субстрата в рамках кристаллических артропатий, путем сканирования на двух (низкий и высокий) энергетических уровнях, а также количественная оценка данного субстрата. Благодаря этому ДЭКТ рассматривается как неинвазивный и альтернативный метод обнаружения кристаллов МУН [13].

Однако сегодня в публикациях имеются разноречивые мнения по поводу эффективности метода, включая его низкую чувствительность (от 38,1 до 63 %), обусловленную как малой выборкой в отдельных статьях, так и небольшим стажем (менее 6 месяцев) заболевания у определенного количества больных [14][15].

Целью данного научного исследования является оценка диагностической точности двухэнергетической компьютерной томографии (ДЭКТ) для диагностики подагры, в том числе в различные сроки заболевания.

Всего в период с 2021 по 2024 г. был исследован 91 пациент (59 мужчин, 32 женщины) в возрасте от 31 до 85 лет с подозрением на подагру.

Критерии включения были: возраст от 18 до 85 лет, болевой синдром и/или отек мягких тканей суставов; признаки воспаления по данным биохимического анализа крови, информированное согласие пациентов на участие в данном исследовании. Критериями исключения были травмы и хирургические вмешательства в области зоны интереса, а также отсутствие информированного согласия на проведение данного исследования.

Тема исследования утверждена этическим комитетом ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России.

Характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1.

Среди 91 больного диагноз подагры был установлен 61 пациенту на основании критериев клинических рекомендаций, включающих: наличие кристаллов МУН в синовиальной жидкости, подтвержденные микроскопией; наличие 6 и более признаков, входящих в классификационные критерии острого подагрического артрита, разработанные ACR и одобренные для использования в клинической практике ВОЗ [3].

Поляризационная микроскопия синовиальной жидкости была выполнена у 23 пациентов, которая выявила 14 положительных результатов и 9 отрицательных (табл. 2).

У 30 пациентов характер болевого синдрома, лабораторных данных не соответствовал критериям клинических рекомендаций для установления диагноза подагры, а причиной болевого синдрома был остеоартроз (n = 17), ревматоидный артрит (n = 9) и псориатический артрит (n = 4).

ДЭКТ стоп с захватом голеностопных суставов выполнена 91 больному. Сканирование выполнялось с использованием ДЭКТ-сканера (система комбинированной однофотонной эмиссионной и рентгеновской компьютерной томографии – Siemens Symbia Intevo Bold). Параметры сканирования 80/130 кВ со средней дозой рентгенологического облучения до 0,03 мЗв. Постпроцессорная обработка данных выполнялась с использованием специального программного обеспечения для автоматизированной оценки объема кристаллов МУН Siemens Syngo.via для двухэнергетического режима. Многоплоскостные цветные изображения были реконструированы в объемные 3D-изображения, что позволило визуально отобразить отложение кристаллов МУН, обозначенных зеленым цветом.

Результаты ДЭКТ оценивались в плюснефаланговых суставах, в околосуставных областях стоп, а также в околосуставных областях голеностопного сустава, так как наиболее распространенными локализациями депонирования кристаллов МУН являются 1 плюснефаланговые суставы и ахиллово сухожилие, также не исключались и другие области стоп.

Оценка ДЭКТ-исследований проводилась двумя врачами-рентгенологами, один из которых имел стаж работы не более 3 лет, а другой – не более 19 лет.

При анализе результатов ДЭКТ всех больных, уровень согласия между врачами-рентгенологами был достаточно высок: среди 91 наблюдений только в 4 были расхождения в результатах интерпретации, и окончательное решение было вынесено в пользу более опытного врача-рентгенолога.

Статистика. Для оценки диагностической эффективности ДЭКТ были выявлены чувствительность (Se), специфичность (Sp) и точность метода с помощью формул: a / (a + b), c / (c + d), (a + c)/(a + b + c + d) соответственно, где a – истинно положительный результат (ИП), b – ложноотрицательный результат (ЛО), с – истинно отрицательный результат (ИО), d – ложноположительный результат (ЛП).

По результатам исследования 91 пациента с подозрением на подагру диагноз был установлен 61 больному с помощью критериев клинических рекомендаций, а 30 больным диагноз был исключен. Результаты исследования пациентов представлены на рис. 1.

По результатам ДЭКТ у 91 пациента, исследованного с подозрением на подагру, было получено 54 ИП, 26 ИО, 4 ЛП и 7 ЛО.

В качестве ИП и ИО результатов расценивалось наличие или отсутствие кристаллов МУН (в виде зеленных пикселей) в симптоматических суставах, установленных на основании критериев клинических рекомендаций; в сухожилиях зон интереса, а также наличие или отсутствие кристаллов МУН в несимптоматических зонах, но со значением объема более 0,02 см³ при ИП результате и отсутствии объема при ИО результате (рис. 2).

ЛП результатами считались артефакты зоны ногтевого ложа пальцев стоп, бессимптомные суставы, симптоматические суставы и околосуставные области со значением объема выявленных картированных структур менее 0,02 см³, которые выглядели как линейные плоскостные структуры, но без обнаружения кристаллов МУН в синовиальной жидкости (рис. 3).

ЛО результатами считались наблюдения, которые по данным ДЭКТ не показали наличие кристаллов МУН в симптоматических суставах или околосуставных областях, но по данным микроскопии синовиальной жидкости кристаллы МУН были обнаружены.

Таким образом, чувствительность и специфичность ДЭКТ составили 88,5 и 86,6 % соответственно при точности 87,9 %.

Пациенты с подтвержденным диагнозом пподагры были разделены на 3 группы в зависимости от стажа заболевания: первая группа – со стажем до 5 лет, вторая группа – со стажем от 6 до 10 лет и третья группа – со стажем от 11 лет и более.

Результаты диагностической эффективности ДЭКТ в зависимости от стажа заболевания указаны в табл. 3.

Данные табл. 3 наглядно показывают нарастание количества ИП результатов с соответствующим нарастанием показателей чувствительности в зависимости от длительности подагры.

Обсуждение. В настоящее время, несмотря на успехи в диагностике подагры, сохраняются проблемы в выявлении подагрического артрита. Это связано с неоднозначными показателями эффективности методов лучевой диагностики – как рутинной рентгенографии, так и томографических методов исследования, а также с неопределенными клинико-лабораторными данными. Особую проблему представляет диагностика подагры по данным лучевой диагностики у лиц в дебюте заболевания [16][17].

В настоящем исследовании была получена достаточно высокая диагностическая эффективность ДЭКТ, согласующаяся с публикуемыми данными [18][19].

На показатели чувствительности метода в общей группе пациентов (88,5 %) повлияли ЛО результаты (n = 7), которые были обусловлены короткой продолжительностью болезни, а также, вероятно, маленькими размерами тофусов, вследствие чего объем кристаллов МУН был недостаточным для визуализации с помощью ДЭКТ.

На показатели специфичности в общей группе пациентов оказали влияние 4 ЛП результата (4,4 %), которые были обусловлены артефактами в виде уратоподобных пикселей в зоне ногтевого ложа у одного из пациентов, у остальных 3 пациентов уратоподобные пиксели были выявлены в суставном хряще у пациентов с остеоартрозом.

При оценке информативности метода среди 61 пациента с подагрой в зависимости от продолжительности заболевания было выявлено повышение чувствительности метода при ее увеличении от 73,6 до 95 % , так как при продолжительном стаже была выявлена тенденция к уменьшению количества ЛО результатов от 5 до 1.

Полученные результаты о влиянии стажа заболевания на показатели чувствительности метода – преобладание ЛО результатов в дебюте заболевания согласуются с данными публикаций последних лет [18–20]. В то же время нельзя исключать возможность трансформации ЛО результата на основании малого объема кристалла МУН в ИП в результате увеличения стажа болезни и отсутствии адекватной уратоснижающей терапии.

Кроме того, адекватная оценка результатов ДЭКТ у пациентов с подозрением на подагру требует понимания вариантов интерпретации цветового картирования, обусловленного как истинным наличием кристаллов МУН, так и возможностью ЛП результатов при наличии артефактов в том числе и у пациентов с ОА [4].

ДЭКТ обладает высокими показателями диагностической эффективности в выявлени кристаллов МУН у пациентов с подозрением на подагру. При этом нельзя забывать о том, что на диагностическую эффективность влияет продолжительность заболевания. Большая длительность заболевания приводит к наименьшему количеству сомнительных результатов, в то время как при меньшем стаже заболевании снижается чувствительность метода за счет наличия ЛО результатов.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.