Использование искусственных заменителей грудного молока в практике врача-педиатра является крупнейшим достижением мировой науки. На протяжении всего развития человечества дефицит или отсутствие у матерей грудного молока, являющегося единственной физиологичной пищей для младенцев [1], нередко приводили к их гибели, а замена на цельное коровье или козье молоко – к тяжелым последствиям для здоровья, таким как расстройства функции желудка и кишечника, аллергическим проявлениям, нарушению процессов метаболизма в организме, задержке роста и развития детей [2–5]. Крайне редко можно было встретить мать, которая за период вскармливания младенца не сталкивалась бы с проблемами при кормлении ребенка – от выработки достаточного количества молока до затруднений при вскармливании [6][7].

Обеспечение ребенка адекватным питанием в случаях, когда грудное вскармливание невозможно или затруднено, на протяжении веков оставалось одной из сложнейших задач медицины и общества. Исторически поиск безопасных и питательных заменителей материнского молока представляет собой долгий и многогранный путь, отражающий развитие научных знаний, технологий, бизнеса и социальной политики [5]. В России этот путь прошел через несколько этапов: от примитивных методов с использованием молока животных до создания высокотехнологичных, максимально адаптированных смесей, отвечающих строгим международным стандартам [8–10]. Актуальность темы обусловлена необходимостью понимания эволюции видов и состава заменителей женского молока для объективной оценки современных продуктов и принципов искусственного вскармливания детей. Данная статья стремится систематизировать исторические данные и некоторые технические аспекты развития заменителей грудного молока, проследив их трансформацию от рискованных суррогатов прошлого к сложным, научно обоснованным продуктам современности.

Цель – проанализировать исторические, технологические и социальные аспекты эволюции заменителей грудного молока в России, проследив путь от примитивных практик прошлого к созданию современных высокоадаптированных смесей.

Анализу подлежала информация текстов опубликованных монографий, обзоров и клинических исследований, представленная в открытом доступе. Предварительный выбор специальной литературы произведен в рецензируемых российских и зарубежных научных изданиях, индексируемых в базах данных «Сеть науки» (Web of Science Core Collection), Scopus, по ключевым словам: заменители грудного молока, искусственное вскармливание, молочные смеси, история педиатрии, детское питание, состав молочных смесей; проведен анализ оригинальных статей в научных журналах, входящих в Российский индекс научного цитирования. Однако для конкретизации и систематизации материала потребовалось сформулировать и применить критерии включения и исключения. Исключением из материалов аналитического обзора стали статьи в научно-популярных изданиях и на сайтах компаний, выпускающих искусственные заменители женского молока. Критериями включения являлись работы, содержащие материалы об истории заменителей женского молока, классификациях и составах искусственных смесей, принципах и правилах назначения искусственных заменителей. Взгляд авторов на проблему в аспекте ее исторического развития потребовал анализа фундаментальных исторических трудов, опубликованных более 5–10 лет назад и значимых для раскрытия предмета исследования. Согласно критериям включения и исключения, были отобраны 14 публикаций отечественных и 9 – иностранных авторов.

1. Исторические вехи: от кормилиц до молочных кухонь

1.1. Дореволюционный период: эмпирические поиски

В дореволюционной России, как и во всем мире, не существовало научно обоснованных заменителей женского молока. Основными альтернативами выступали кормилицы или молоко животных. Согласно медицинским руководствам конца XIX – начала XX в., ближе всего по составу к женскому считалось молоко ослиц, широко применявшееся в Италии. На втором месте по «удобоваримости» находилось кобылье молоко, в том числе в виде кумыса, который рекомендовался при детских диареях. Козье молоко, некогда популярное для замены материнского, со временем стало вызывать настороженность, так как дети, вскормленные им, часто были худыми и слабыми. Цельное коровье молоко, будучи самым доступным, уже тогда признавалось далеким от идеала. Для приближения его к женскому молоку практиковалось разбавление водой, крупяными отварами с добавлением тростникового или свекловичного сахара. Встречаются упоминания о использовании собачьего молока с врачебными целями – для лечения рахита и туберкулеза [8].

Обеспеченные горожане нанимали кормилицу для своего ребенка, но, как писал выдающийся российский врач, переводчик, просветитель и общественный деятель В. Н. Жук (1847–1915 гг.), занимавшийся вопросами здоровья, образования и воспитания, оплата работы кормилиц была весьма дорога и не всегда полезна для младенца. В 7-м издании монографии «Мать и дитя», изданной в г. Санкт-Петербурге в 1900 г., он пишет о том, что для городских детей сложно найти добропорядочную и здоровую кормилицу среди городских родильниц, так как большая их часть имеет сифилис и прочую инфекцию. Сельские женщины же, нанятые из деревни к городскому младенцу, отличаясь от городских дам добрым нравом и покладистым характером, могут в любую минуту оставить кормление ребенка, призванные своим мужем для работы на хозяйстве [8].

Для понимания условий, в которых находились крестьянские дети и дети рабочих в дореволюционный период, можно обратиться к книге М. М. Манасеиной (1841–1903 гг.), изданной в 1870 г. «О воспитании детей в первые годы жизни», представляющей для истории медицины и педиатрии в частности интереснейший документ. Автор пишет: «Новорожденного ребенка завертывают в какую-нибудь толстую тряпку. В рот ему суют соску, набитую черным хлебом, которая с первых же дней уничтожает возможность правильного пищеварения. Соска, оставаясь целыми днями во рту, закисает, и образующаяся кислота разъедает слизистую оболочку рта. Ребенка мучает голод, мучает резь в животе вследствие несообразной пищи. Если мать дома, то она дает ребенку грудь. Если же она на работе, то несчастного ребенка в ответ на его крики угощают в самом благоприятном случае коровьим молоком, которое в большей части бывает или слишком холодно, или слегка кислым, и почти всегда топленое, с большей или меньшей примесью грязи. Во многих случаях, впрочем, и молока не бывает, и ребенку вместо него дают квас или соску». Аналогичные условия М. М. Манассеина описывает во время своего пребывания в Европе в Германии (г. Вертенберг) [7, с. 2–3].

В царской России в качестве заменителей грудного молока при кормлении младенцев и при невозможности оплачивать труд кормилицы использовались различные продукты, начиная от сока репы и моркови до популярного так называемого супа Либиха, признанного многими современниками уже тогда непригодным для младенцев. Последний содержал в себе раствор молока коровы, пшеничную муку, солод и бикарбонат калия. Проблема хранения свежего молока в те годы стимулировала поиск консервированных вариантов. Появились смеси на основе сгущенного молока с добавлением жиров, сахара и даже глицерина. Для имитации молозива новорожденным иногда давали сладкую сыворотку, приготовленную с использованием телячьего желудка [8].

В ХIХ веке швейцарский фармацевт Анри Нестле (1814–1890 гг.) и ряд других европейских исследователей в условиях производства принадлежащих им тогда фармацевтических фирм разработали и внедрили с коммерческой целью искусственные смеси для питания младенцев (мука А. Нестле, смесь Д. Ф. Гербера и др.). В то время использование их в качестве заменителей грудного молока нашло в странах Европы и в Соединенных Штатах Америки (США) большой рынок сбыта, несмотря на значительные негативные последствия для желудочно-кишечного тракта и аллергические реакции у детей. По убеждению «отца американской педиатрии» профессора А. Якоби (1830–1919 гг.), выходца из Германии, открывшего первую педиатрическую клинику в США, те заменители по своему составу имели мало общего с современными адаптированными смесями и представляли собой порошкообразную массу, содержащую высушенное коровье молоко, сахар-песок и муку злаковых растений [9]. В XIX веке на российском рынке уже присутствовали эти импортные «фабрикаты» [8]. Однако их состав часто не соответствовал рекламе и мог вызывать расстройства питания, анемию и рахит из-за порчи продукта, высокого содержания углеводов, неудобоваримости белков, недостатка жира и большого содержания крахмала. Педиатры того времени сходились во мнении, что суррогаты вредны до полугода и излишни после, являясь одной из главных причин высокой смертности детей до 1 года жизни, которая в начале XX века в странах Европы варьировала от 20 до 73 % [6][9].

Революционным шагом в организации детского питания стало создание молочных кухонь. Первая такая кухня была открыта в 1901 г. в Санкт-Петербурге, а в 1904 г. начала работу станция для приготовления и распределения детского молока по аптекам – «Капля молока» [10].

Со второй половины XIX века в отечественной практике искусственного вскармливания было отдано предпочтение разведению коровьего молока отварами разной концентрации сначала риса и ячменя, а затем слизистыми отварами риса и гречихи [8].

1.2. Советская эра: становление системы государственного обеспечения

В Советском Союзе помимо прочих появились и стали активно развиваться такие медицинские науки, как клиническая биохимия, гастроэнтерология, в том числе детского возраста, диетология, гигиена питания и пропедевтика детских болезней, изучающая закономерности развития ребенка и требования к их рациональному вскармливанию, а также правильному питанию беременных женщин и кормящих матерей. Основополагающую роль в этом сыграли последствия Великой Отечественной войны, такие как нарушения роста и физического развития детей из-за лишений, страданий и массового голода населения страны [10]. В советский период борьба с младенческой смертностью и недоеданием стала государственной задачей. После Великой Отечественной войны при больницах и приютах стали массово организовываться молочные кухни, а их сеть быстро расширилась по всему Советскому Союзу [5][10][11].

Пионером научно-обоснованной организации питания младенцев и детей раннего возраста в Союзе Советских Социалистических Республик (СССР) в 30–50-х гг. прошлого века был выдающийся отечественный педиатр, академик Академии медицинских наук СССР, Герой Социалистического Труда Георгий Несторович Сперанский. Он стоял у истоков организации молочных кухонь в городах и населенных пунктах страны, широко внедрял принципы и правила рационального вскармливания в стационарах и яслях для младенцев. Академическая группа под руководством Георгия Несторовича впервые в стране разработала и внедрила оригинальную молочную смесь для питания детей первого года жизни. В 1958 г. Г. Н. Сперанский разработал рекомендации по искусственному вскармливанию детей в СССР. В период с 1967 по 1970 г. в Институте питания Академии медицинских наук СССР под руководством доктора наук Галины Сергеевны Коробкиной были созданы первые отечественные заменители грудного молока, которые начали широко использоваться для питания детей [5].

2. Современные заменители грудного молока: технологии и классификация

2.1. К вопросу об адаптации состава современных смесей к составу женского молока

Современные адаптированные молочные смеси – это сложные продукты, производимые в жидкой или порошкообразной форме на основе коровьего или козьего молока [12][13]. Их цель – максимальное приближение «формулы» смеси к химическому составу и функциональным свойствам женского молока [14–19].

Современная адаптация белкового компонента включает обогащение сывороточными белками для формирования более нежного сгустка в желудке, снижение общего уровня белка до 1,2–1,5 г/100 мл, корректировку аминокислотного профиля, введение в состав смесей таурина, цистина и других соединений [14][15].

Адаптация жирового компонента является одной из самых сложных задач [14][15][20]. К сожалению, и сегодня молочный жир в ряде смесей заменяется комбинацией растительных масел (подсолнечное, кукурузное, кокосовое, соевое, рапсовое) для воссоздания широкого спектра жирных кислот и удешевления продукта. Отдельного внимания заслуживает пальмовое масло (олеин), используемое как источник пальмитиновой кислоты. В грудном молоке эта кислота находится в β-положении, что обеспечивает ее хорошее усвоение, тогда как в пальмовом масле – в α-положении, а это может приводить к образованию нерастворимых соединений с кальцием (кальциевых мыл) и способствовать запорам [20]. В связи с этим многие производители отказываются от пальмового масла или используют его структурированные формы (β-пальмитат) [21]. Также смеси обогащаются длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами (арахидоновая, докозогексаеновая), критически важными для развития мозга и зрения [20].

Основным источником углеводов для младенцев является лактоза. Для снижения осмолярности и продления чувства насыщения в смесях часть лактозы может заменяться мальтодекстрином. Также в состав вводятся пребиотики (галакто- и фруктоолигосахариды, инулин) для стимулирования роста полезной микрофлоры кишечника [22][23].

Коррекция витаминно-минерального состава предполагает снижение общего количества минеральных солей (кальций, калий, натрий, фосфор) для уменьшения нагрузки на почки. При этом смесь обогащается железом, цинком, йодом, селеном и другими микроэлементами, а также комплексом витаминов. Уровень витаминов в смеси обычно на 15–20 % выше, чем в грудном молоке, из-за их меньшей усвояемости [12][15].

Дополнительные функциональные компоненты заменителей женского молока представлены пробиотиками – живыми микроорганизмами (бифидо- и лактобактериями), способствующими формированию здоровой микробиоты кишечника и его нормальной функции [16][23]. Нуклеотиды играют ключевую роль в построении дезоксирибонуклеиновой кислоты и рибонуклеиновой кислоты, синтезе белков, созревании иммунной системы и регенерации кишечного эпителия [1][14]. Лютеин и зеаксантин – каротиноиды, содержащиеся в грудном молоке и выполняющие роль «естественных солнцезащитных очков» для сетчатки глаза, защищая ее от вредного синего излучения. L-карнитин – вещество, необходимое для энергетического обмена и усвоения жиров [15][18].

2.2. Классификация искусственных заменителей грудного молока

Современные смеси классифицируются по нескольким признакам [14][18][19].

По возрасту: стартовые (0–6 мес.), последующие (6–12 мес.), смеси от 0 до 12 мес. Имеются молочные смеси и для детей более старшего возраста.

По консистенции: сухие и жидкие, готовые к употреблению.

По белковой основе: на коровьем молоке, козьем молоке, соевом белке, гидролизованном белке (для детей с аллергией).

По лечебно-профилактическому назначению: базовые для здоровых детей; профилактические (кисломолочные, с частичным гидролизатом); лечебные (безлактозные, антирефлюксные, смеси для недоношенных и др.).

3. Российский рынок детского питания: от импорта к локализации производства

После распада СССР отечественный рынок пережил кризис, сопровождавшийся спадом собственного производства и массовым наплывом импортных смесей (Mamex, Nestle, Nutricia, Friso, Similac, Kabrita и др.) для здоровых детей различного возраста, недоношенных новорожденных, для детей с наследственными заболеваниями обмена веществ, детей с нарушением функций желудочно-кишечного тракта, аллергическими заболеваниями и состояниями и пр. При этом спектр смесей в зависимости от содержания и назначения из года в год расширяется, состав обогащается полезными ингредиентами. Это дало потребителям доступ к более современным продуктам, но в современной ситуации поставило отечественных производителей перед необходимостью модернизации и импортозамещения [15].

В последние два десятилетия в нашей стране начался процесс локализации производства искусственных заменителей грудного молока и продуктов для детского питания. Российская клиническая медицина широко использует собственные разработки и передовые достижения мировой фундаментальной науки. Отечественные бренды, такие как «Малютка», «Агуша», «Тёма», «Нутрилак», инвестируют в обновление технологий и улучшение состава, стремясь соответствовать мировым стандартам. Развивается целая линейка экологичной продукции детского питания «Беллакт» от производителей из Беларуси. Сегодня российский рынок предлагает широчайший ассортимент высокоадаптированных смесей для здоровых детей и пациентов с особыми диетическими потребностями [14]. При этом политикой компаний – разработчиков искусственных заменителей женского молока является активная пропаганда грудного вскармливания, а заменители женского молока рассматриваются как вынужденная, но технологически передовая альтернатива.

Эволюция заменителей грудного молока в России прошла сложный путь от интуитивных и зачастую опасных практик прошлого к созданию высокотехнологичной индустрии, основанной на глубоких научных исследованиях. От использования молока животных и примитивных суррогатов общество перешло к системе государственной поддержки через молочные кухни, а затем – к широкому рынку разнообразных и безопасных адаптированных продуктов. Ключевыми достижениями стали относительно максимальное приближение состава смесей к грудному молоку, широкий ассортимент для различных потребностей, внедрение функциональных компонентов (пробиотики, нуклеотиды, полиненасыщенные жирные кислоты и др.) и соответствие строгим международным стандартам качества и логистики [13].

Несмотря на впечатляющий прогресс, ни одна даже самая современная смесь не может в полной мере воспроизвести уникальный и динамичный состав материнского молока, который включает не только питательные вещества, но и незаменимые для ребенка иммунные факторы, гормоны и стволовые клетки и огромное количество других материнских биоингредиентов, которые сегодня невозможно синтезировать [1][2]. Поэтому поддержка и пропаганда грудного вскармливания остаются приоритетом современной педиатрии. В тех же случаях, когда оно невозможно, современные заменители грудного молока, применяемые под контролем врача, позволяют обеспечить здоровый рост и развитие ребенка, являясь свидетельством значительных успехов науки и пищевых технологий.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.