ВНЕРЕСПИРАТОРНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННОЙ MYCOPLASMA PNEUMONIAE. МУКОЗИТ МИКОПЛАЗМЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ

ВВЕДЕНИЕ

По данным многочисленных российских и зарубежных публикаций, в 2023–2024 гг. отмечался значительный рост внебольничных пневмоний у детей (ВБП). Так, в 2023 г. заболеваемость ВБП в России составила 498,0 случая на 100 тыс. населения, увеличившись по сравнению с 2022 г. на 22 % (398,4 случая на 100 тыс. населения), а по сравнению со среднемноголетним показателем – на 25 % [1]. При этом отмечено значительное (в 2,3 раза) снижение заболеваемости вирусной пневмонией (с 62,4 в 2022 г. до 26,9 на 100 тыс. населения в 2023 г.) и преобладание бактериальной этиологии ВБП (77,4 на 100 тыс. населения). В 2023–2024 гг. в Российской Федерации выявлены многочисленные очаги групповой заболеваемости пневмонией, вызванной Mycoplasma pneumoniae (M. рneumoniae), с преимущественным вовлечением в эпидпроцесс детского населения [1]. По данным литературы, микоплазменная пневмония (МП) наиболее часто регистрируется у детей дошкольного и школьного возраста, у взрослых с внебольничной пневмонией ее частота варьирует от 1,9 до 30 % [2–5]. Наибольшая заболеваемость МП приходится на осенне-зимний период и совпадает с подъемом заболеваемости респираторными инфекциями и гриппом [6]. Несмотря на то, что в последние годы микоплазменная инфекция – одна из наиболее обсуждаемых проблем педиатрии в мире, официальная регистрация и достоверная статистика заболеваемости различными формами данной патологии в России отсутствует, регистрируются лишь этиологически подтвержденные случаи МП [2–4].

Впервые M. рneumoniae как инфекционный агент, вызывающий атипичные пневмонии, была открыта в 1944 г. M. D. Eaton c коллегами. В течение многих лет считалось, что агент Итона (Eaton agent) имеет вирусную природу, т. к. проходит через фильтры, задерживающие обычные бактерии. В 1963 г. R. M. Chanock совместно с коллегами из ведущих университетов США, Великобритании, Дании, Нидерландов и Австралии доказал, что Eaton agent имеет бактериальное происхождение и относится к роду Mycoplasma. Учитывая характерные биологические свойства, тропизм к эпителию респираторного тракта, клинические проявления, было предложено его классифицировать как M. pneumoniae. В 1996 г. полностью расшифрован геном M. pneumoniae [7].

Достижения в изучении M. pneumoniae позволили объяснить многие особенности микоплазменной инфекции и в первую очередь респираторного микоплазмоза [7]. Микоплазмы, являясь прокариотами, имеют очень маленький размер генома и не имеют ригидной клеточной стенки, что обусловливает не только полиморфизм клеток, но и их устойчивость к бета-лактамам [6][7]. Другой особенностью микоплазм является способность прикрепляться к клеткам человека с помощью так называемых органелл-прикрепления и паразитировать на клеточной мембране, становясь недоступными для антител, комплемента и других факторов защиты хозяина. Это наряду со способностью M. pneumoniae подавлять фагоцитарную активность клеток хозяина и длительно сохраняться в лейкоцитах и перитонеальных макрофагах создает предпосылки для длительного персистирования M. pneumoniае. Выраженный тропизм M. pneumoniae к базальной мембране мерцательного эпителия дыхательных путей (от носовых ходов до терминальных бронхов), способность прикрепляться к специфическим тканевым поверхностям определяет развитие инфекционного процесса в слизистой оболочке дыхательных путей. Микоплазмы повреждают реснички, нарушают мукоцилиарный клиренс, приводят к гибели клеток и слущиванию их в просвет бронхов [7]. Как следствие – местные воспалительные реакции (назофарингит, трахеит, ларингит, острый бронхит, пневмония). При этом поражение нижних отделов респираторного тракта в связи с наличием выраженного мукостаза часто протекает с развитием бронхообструктивного синдрома [2][6][8]. Для микоплазменной пневмонии характерно наличие интерстициального типа воспаления, при этом отмечается распространенное поражение паренхимы и утолщение межальвеолярных перегородок за счет инфильтрации лейкоцитами, фолликулярный бронхиолит. Однако возможно тяжелое течение заболевания с развитием выпотного плеврита, некротизирующей пневмонии, развитие острого респираторного дистресс-синдрома. В последние годы часто регистрируется тяжелое сочетанное поражение легких на фоне респираторного микоплазмоза, ассоциированного с пневмококковой или гемофильной инфекциями, а также течение микоплазменной пневмонии, устойчивой к макролидам, характеризующейся сохраняющейся лихорадкой и/или отсутствием рентгенологической регрессии на фоне приема макролидных антибиотиков [9–11]. В основе развития ряда патологических состояний при микоплазменной инфекции лежит способность возбудителя длительно персистировать в клетках хозяина и размножаться не только вне-, но и внутриклеточно, нарушая нормальные регуляторные механизмы стволовых, иммунокомпетентных и других клеток. Микоплазмы вначале проявляют цитотоксический эффект, что активизирует систему комплемента, за этим следует иммунокомплексный процесс, а через 5–6 недель развиваются аутоиммунные механизмы [12].

Наблюдения последних лет несколько изменили отношение к микоплазменной инфекции как заведомо нетяжелой инфекции, а рефрактерная к макролидам тяжелая МП характеризуется чрезмерным иммунным ответом на патоген [10]. Наряду с респираторными симптомами заболевание может сопровождаться поражением кожи и слизистых (полиморфная экзантема, многоформная экссудативная эритема, узловатая эритема, эрозивный эктодермоз, синдром Стивенса – Джонсона, синдром Джанотти- Крости, язвенный стоматит и др.), системы кроветворения и гемостаза (гемолитическая анемия, апластическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, ДВС-синдром, гемофагоцитарный синдром), сердечно-сосудистой системы (кардиты, нарушение ритма, проводимости, васкулиты, инфаркт миокарда), опорно-двигательного аппарата и костно-мышечной системы (артралгии, острые/хронические артриты, острый рабдомиолиз), нервной системы (энцефалит, асептический менингит, миелит, синдром Гийена – Барре, полирадикулонейропатия, неврит глазного нерва, паралич лицевого нерва, инфаркт мозга), желудочно-кишечного тракта, печени и желчевыводящих путей (боли в животе, водянистая диарея, острый гепатит, синдром холестаза и др.), характерно наличие полиадении, в ряде случаев длительного субфебрилитета [12–14].

В инфекционную клиническую больницу № 23 г. Нижнего Новгорода госпитализируются дети и взрослые пациенты с тяжелыми проявлениями респираторных инфекций. Анализ возрастной структуры пациентов, находящихся на лечении с диагнозом острый бронхит микоплазменной этиологии (код по Международной классификации болезней (МКБ) J 20.0), пневмония микоплазменной этиологии (код МКБ J 15.7) в 2022–2024 гг., свидетельствует не только о достоверном росте числа госпитализированных в стационар с данными диагнозами, но и об увеличении числа взрослых пациентов. Так, за 2022 г. было госпитализировано 16 детей и 3 взрослых, в 2023 и 2024 гг. – 301 ребенок и 36 взрослых, 1 119 детей и 279 взрослых соответственно.

Наряду с респираторными проявлениями микоплазменной инфекции в ряде случаев отмечались и внереспираторные проявления преимущественно в виде полиморфных экзантем, многоформной экссудативной эритемы, узловатой эритемы, артралгий.

Цель – изучить внереспираторные проявления инфекции, вызванной Mycoplasma pneumoniae.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В данной работе проводилось изучение клинического случая, анализ данных литературных источников. Клинический случай изучался на базе первого отделения государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Инфекционная клиническая больница № 23 г. Нижнего Новгорода», главный врач Солошенко Наталья Геннадьевна, врач-инфекционист высшей категории. Учредитель медицинской организации: Министерство здравоохранения Нижегородской области. Представленные для демонстрации клинического случая фотографии сделаны и опубликованы на основании письменного добровольного согласия законного представителя ребенка, что соответствует этическим требованиям. В ходе проводимого исследования конфликта интересов между авторами не было.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Пациентка Н., возраст 10 лет. Заболела остро 08.03.2024. Отмечалось повышение температуры до фебрильных значений с хорошим эффектом от приема жаропонижающих средств, подкашливание, заложенность носа. Диагностирована ОРВИ средней тяжести. На 2-й день болезни появились крупные однокамерные везикулезные высыпания на губах, сохранялся подъем температуры. Через 8 дней от начала заболевания отмечалось усиление высыпаний на губах, появились афтозные элементы на слизистой рта, единичные везикулезные высыпания и мелкие эрозии на слизистой вульвы, отмечались ломота в теле, боль в области лучезапястных суставов, сохранялась заложенность носа, редкий влажный кашель, субфебрильная лихорадка. На амбулаторном этапе в качестве стартового антибиотика был назначен амоксициллин в дозе 50 мг/кг, в течение 3 дней приема положительная динамика не наблюдалась. Препарат был заменен на кларитромицин 15 мг/кг. Весь период амбулаторного лечения ребенок получал амброксол 45 мг/сутки 2 раза в день, проводилась обработка афт водным раствором метиленового синего. 18.03.2024 в связи с ухудшением состояния направлена на госпитализацию в инфекционную клиническую больницу № 23 г. Н. Новгорода (рис. 1).   

При поступлении состояние ребенка средней степени тяжести. Наблюдается фебрильная температура, частый малопродуктивный кашель. На кожных покровах в области лучезапястных суставов, живота отмечается макулопапулезная сыпь с умеренным кожным зудом. Слизистая ротовой полости ярко гиперемирована, на твердом небе множественные афты белого цвета, слизистая губ покрыта язвами с гнойным отделяемым, наблюдается хейлит (рис. 2).

Ребенку были проведены лабораторные и инструментальные исследования. Общий анализ крови показал незначительный нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение скорости оседания эритроцитов до 25 мм/ч. Серологически исключены: инфекция вируса простого герпеса 1, 2-го типа, активная цитомегаловирусная, Эпштейна – Барр вирусная и вирусом герпеса 6-го типа инфекции. Методом иммуноферментного анализа были выявлены антитела к Mycoplasma pneumoniae IgA пол. коэффициент позитивности (КП) = 4,7; IgM пол. КП = 4,9; IgG пол. КП = 7,5. Рентгенография органов грудной клетки без патологических изменений. При микроскопии мазка с афт выявлено большое количество нейтрофилов, кокковой флоры. Таким образом, на основании клинико-лабораторных данных пациентке поставлен диагноз: Острая микоплазменная инфекция, тяжелое течение: оральный и генитальный мукозит; конъюнктивит; острый бронхит, дыхательная недостаточность 0; артропатия, экзантема, вызванные Mycoplasma pneumoniаe. Проводимое лечение: комбинированная антибактериальная терапия макролидным антибиотиком кларитромицином (клацид per os 15 мг/кг) в сочетании и цефалоспоринами III поколения (цефтриаксон 2 г/сут в/м), муколитическая терапия (амброксол), пробиотики для восстановления кишечной микрофлоры, инфузионная терапия с целью детоксикации. На фоне лечения в течение трех дней состояние ребенка продолжало ухудшаться: отмечалось нарастание симптомов интоксикации, выраженный астенический синдром, отказ от приема пищи и жидкости в связи с выраженным болевым синдромом при пережевывании и глотании пищи, снижение диуреза. 19.03.24 по тяжести состояния, учитывая высокий риск развития бактериального и грибкового сепсиса, переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где находилась с 19.03.24 по 25.03.24 (рис. 3, 4). 

Использованная ранее терапия дополняется назначением в/в иммуноглобулина человеческого 1,5 мл/кг, противогрибковой терапией (флуконазол 100 мг/сутки). Проводится коррекция антибиотикотерапии: цефтриаксон заменяется на цефоперазон+сульбактам 40 мг/кг/сут каждые 6–8 часов. Местно: полоскание ротоглотки раствором кетопрофена лизиновой соли, раствором фурацилина, с последующей обработкой облепиховым маслом. Получает питание через зонд. В динамике отмечается уменьшение выраженности симптомов интоксикации, регрессирование катарального синдрома, постепенная эпителизация эрозивно-язвенных дефектов слизистой ротовой полости и губ, наружных половых органов в динамике менее выражены, купирование экзантемы, суставного синдрома. Ввиду положительной динамики пациентка для дальнейшего лечения переводится в инфекционное детское отделение. Курс антибактериальной терапии завершен в инфекционном детском отделении 30.03.24 (составил 13 дней), курс внутривенного человеческого иммуноглобулина – 5 дней, продолжалось симптоматическое и местное лечение. 01.04.24 ребенок был выписан домой с улучшением в удовлетворительном состоянии. Даны рекомендации по соблюдению охранительного режима, рекомендовано продолжить курс терапии пробиотиками до 1 месяца (аципол 1 капсула 3 р/д). В динамике отмечена эпителизация эрозивно-язвенных-дефектов слизистой рта и губ (рис. 5). 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В 2023–2024 гг. наблюдался значительный эпидемический подъем заболеваемости респираторным микоплазмозом. Наряду с респираторными симптомами при инфекции, вызванной M. pneumoniae, отмечается широкий полиморфизм внереспираторных проявлений, о чем должны быть информированы врачи различных специальностей, а обследование на M. pneumoniae должно включаться в план обследования пациентов при проведении диагностического поиска в сложных клинических случаях. В настоящее время в отечественной литературе имеются немногочисленные данные о редко встречающихся проявлениях, ассоциированных с M. pneumoniae. Приведенный клинический случай может представлять интерес для педиатров, врачей общей практики, терапевтов, инфекционистов. Правильная и четкая врачебная тактика при проведении диагностики и дифференциальной диагностики при наличии внереспираторных проявлений респираторного микоплазмоза определяет персонифицированные подходы к лечению, а также прогноз заболевания.