АКТУАЛЬНЫЕ СПОСОБЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ЖЕНЩИН В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

ВВЕДЕНИЕ

Беременность и роды представляют собой естественные физиологические процессы, которые одновременно являются серьезным испытанием для организма женщины [1–3]. Период после родов требует от женщины внимательного отношения к своему здоровью и разумного распределения физических и моральных сил [4][5]. В течение беременности в организме происходят существенные изменения, которые направлены на обеспечение благополучного вынашивания и рождения ребенка [6][7]. Во время беременности в организме женщины происходят мышечно-скелетные изменения: растяжение и расхождение прямых мышц живота (диастаз), опущение диафрагмы, расслабление мышц тазового дна, изменения осанки, искривление позвоночника. Сосудистые изменения, включающие в себя варикозное расширение вен, вызванное увеличением массы тела и застоем крови в области малого таза. Гормональные изменения: колебания уровня гормонов, влияющие на психоэмоциональное состояние, метаболизм и процессы восстановления тканей [8]. Психоэмоциональные факторы: адаптация к обновленной социальной роли, стрессам, связанным с уходом за ребенком, недостаток сна. Послеродовый период может осложняться болевыми ощущениями, функциональными и органическими нарушениями тазовых органов, включая недержание мочи и пролапс органов малого таза, хронической усталостью и депрессией [9][10], что обуславливает потребность в восстановлении не только физического, но и психоэмоционального состояния женщины. С учетом перечисленных факторов становится очевидной необходимость системного подхода к послеродовой реабилитации. Эффективная современная реабилитация должна включать как традиционные методы (физические упражнения, массаж, физиотерапию), так и совершенствующиеся инновационные технологии (VR-терапия, цифровые решения). Актуальность разработки и применения комплексных программ послеродового восстановления обусловлена высокой частотой осложнений, встречающихся у 64,5 % женщин, родивших в России в 2023 г., согласно данным федерального статистического наблюдения. Таким образом, изучение современных методов реабилитации, их эффективности и доступности представляет собой важное направление медицинских исследований, способствующих улучшению качества жизни женщин в послеродовом периоде [1].

Цель – систематизировать литературные данные по наиболее эффективным методам физической и психологической реабилитации женщин в послеродовом периоде.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Были проанализированы научные работы, размещенные как в российских, так и в зарубежных базах данных, в рецензируемых научных изданиях за период 2019–2024 гг. Задействованы также интернет-ресурсы: eLIBRARY.RU, National Library of Medicine, CyberLeninka, disserCat. Всего проанализировано 60 источников, отобрано 30.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Актуальными методами реабилитации в послеродовом периоде являются лечебная гимнастика, физиотерапия, остеопатия, кинезиотерапия, массаж, рефлексотерапия, психотерапия, VR-технологии, цифровая терапия, телемедицина.

Первым этапом в тренировочном процессе должны быть упражнения, которые направлены на восстановление тонуса мышц тазового дна, улучшение кровообращения в органах малого таза, снижение болевого синдрома, профилактику пролапса гениталий и недержания мочи [1].

1. Лечебная гимнастика– комплекс физических упражнений, подобранный с учетом индивидуальных особенностей состояния организма родильницы. Можно обозначить три этапа физической нагрузки: щадящий (1–4-я недели после родов), тонизирующий (5–12-я недели после родов) и тренирующий (13–24-я недели после родов).

Щадящий этап (1–4-я недели после родов). Занятия лечебной гимнастикой начинают с общеукрепляющих упражнений, комбинируя их с дыхательной гимнастикой: простые движения для конечностей и мышц таза. Постепенно добавляют упражнения для укрепления мышц живота и тазового дна. Нагрузку увеличивают поэтапно. На начальном этапе занятия проводят ежедневно по 10 минут с 5 повторениями, постепенно увеличивая продолжительность до 30–35 минут. В первые два дня упражнения выполняют лежа в постели, затем переходят к занятиям в положении сидя [11][12].

Тонизирующий этап (5–12-я недели после родов). В этот период после родов рекомендуется выполнять упражнения средней интенсивности, избегая больших весов и высокой нагрузки. Занятия проводят в среднем темпе, продолжительностью 45 минут за сеанс, 6 раз в неделю [11].

Тренирующий этап (13–24-я недели после родов). На этом этапе упражнения направлены на укрепление мышц брюшной стенки и тазового дна, восстановление двигательных навыков, предотвращение рубцово-спаечных процессов и укрепление опорно-двигательного аппарата для коррекции осанки и походки, а также адаптации к изменению положения тела. Рекомендуемая продолжительность занятий – 60–90 минут, 3–5 раз в неделю [11][13].

Стоит учитывать особенности послеродового периода у родильниц, родоразрешенных путем кесарева сечения. При срединной лапаротомии категорически запрещаются физические нагрузки, к занятиям спортом рекомендуется приступать не ранее чем через 12–18 месяцев после рождения ребенка. При доступах по Пфанненштилю и по Джоэл-Кохену вводить физические упражнения можно через 2–3 месяца после родов. Включение в распорядок дня родильницы физических упражнений помогает улучшить общее состояние женщины, ускорить процессы инволюции всего родового аппарата, интенсифицировать обменные процессы [14][15].

В 2021–2022 гг. было проведено исследование с участием 56 родильниц. Структура участниц по возрасту была следующей: 18–24 года – 36,4 %, 25–29 лет – 47,3 %, 30–35 лет – 12,7 %, 36 лет и старше – 3,6 %. По результатам исследования, 96 % респонденток проявили интерес к послеродовой реабилитации посредством физических упражнений. Предварительно была проведена апробация упражнений, определены этапы тренировок и их содержание с учетом физического и психоэмоционального состояния участниц эксперимента. Среднее значение ИМТ после занятий лечебной физической культурой женщин после родов приблизилось к 23,4 кг/м ². Отношение окружности талии к окружности бедра до эксперимента у исследуемых составляло 0,86, а после занятий равнялось 0,81 [16].

2. Физиотерапия также может способствовать восстановлению организма родильницы, профилактировать воспалительные процессы, оказывать терапевтическое действие при их наличии. Например, могут применяться слабые электрические токи, ультразвук, магнитная индукция. Кроме того, физиотерапия может способствовать установлению лактации и профилактированию развития мастита [2][17].

Было установлено, что физиотерапия является эффективной в терапии дисфункции тазового дна (ДТД). Исследования показывают, что симптомы ДТД встречаются у 46,5 % родильниц, а распространенность сексуальных расстройств – у более чем 80 % родивших женщин. Особенного внимания требуют женщины с низким уровнем двигательной активности, имеющие в анамнезе беременность, завершившуюся вагинальными родами [18]. Установлена взаимосвязь симптомов пролапса органов малого таза (χ ² = 94,088, p < 0,01), колоректально-анальных симптомов (χ ² = 94,088, p < 0,001), недержания мочи (χ ² = 136,394, p < 0,001) с наличием родов в анамнезе. Тренировки мышц тазового дна через 12 недель после родов в течение четырех недель с использованием устройств, основанных на электростимуляции (59,5 ± 3,9 vs 65,8 ± 4,2 мм рт. ст., p < 0,001), на вибрации (58,6 ± 3,3 vs 66,3 ± 5,8 мм рт. ст., p < 0,001), статистически значимо увеличивает силу мышц тазового дна и уменьшает частоту симптомного пролапса тазовых органов, недержания мочи и кала. Применение вибрационных тренажеров статистически значимо уменьшает частоту сексуальных дисфункций (69,4 % vs 25,0 %, р = 0,001) [18].

Комплексная реабилитация родильниц с травмами промежности, включающая низкоинтенсивное магнитолазерное излучение и экстракорпоральную магнитную стимуляцию, на стационарном и амбулаторном этапах показала значительное улучшение клинико-функциональных и лабораторных показателей по сравнению с применением стандартного лечения или его сочетания с магнитолазерной терапией (таблица) [17].

3. Остеопатия является одним из методов реабилитации в послеродовом периоде. Сеансы остеопатии снижают уровень стресса, помогают ощутить и укрепить связь между телом и разумом, улучшают сон и общее состояние организма, что позитивно сказывается на лактации и психоэмоциональном состоянии женщины [19]. Остеопатические техники, сочетающиеся с традиционными методами реабилитации, способствуют снижению болевого синдрома. Мануальные техники помогают восстановить физиологическую подвижность позвонков и суставов, улучшить работу связочного аппарата и внутренних органов [20].

Например, изучалась эффективность терапии синдрома тазовой боли у 40 первородящих женщин 30–40 лет без органических заболеваний, у которых боль возникла через 2–8 недель после естественных родов. Участницы были разделены на две группы по 20 человек: основная группа получала стандартное лечение (обезболивающие мази, аппликатор Ляпко, гимнастика) с добавлением остеопатической коррекции, а контрольная – только стандартное лечение.

До лечения у участниц выявлялись биомеханические нарушения в шейном, грудном, поясничном и крестцовом отделах позвоночника. После терапии у обеих групп исчезли нарушения в грудном, поясничном (висцеральная составляющая) и крестцовом (висцеральная составляющая) отделах. В основной группе также наблюдалось улучшение в шейном, поясничном и крестцовом отделах (структуральная составляющая). Различия между группами были статистически значимыми (p < 0,05) в пользу основной группы. Обе группы показали значительное улучшение качества жизни (SF-36) и снижение болевого синдрома (ВАШ), но в основной группе результаты были более выраженными (p < 0,05) [21].

4. Массаж способствует восстановлению тонуса, эластичности, улучшению кровообращения мышц передней брюшной стенки, суставов и мышц позвоночника [7]. Массаж способствует уменьшению болевого синдрома после кесарева сечения в течение первых 24 часов после родов (средняя разница –2,64, 95 % ДИ от –2,82 до –2,46, 184 женщины, I² 0 %) и через семь дней после родов (средняя разница –1,91, 95 % ДИ от –2,42 до –1,40, 2 исследования, 120 женщин, I² 37 %) [20].
5. Гидротерапия предлагает использовать воду для облегчения боли. Возможно применение струй воды, подводного массажа и минеральных ванн, бальнеотерапии, йодобромной терапии, кнейп-терапии, шотландского душа, швейцарского душа, талассотерапии, горячих римских ванн, гидромассажных ванн, джакузи и холодных погружений.
6. Рефлексотерапия (акупунктура, иглорефлексотерапия, иглоукалывание, чжень-цзю-терапия) использует воздействие на биологически активные точки организма специальными иглами и их прогревание. В результате запускается мощный рефлекторный ответ, оказывающий влияние на органы и системы. Рефлексотерапия в послеродовом периоде помогает снижению усталости и болевого синдрома, минимизирует последствия невротических расстройств и депрессии, способствует успокоению, нормализации тонуса и функций органов, обмена веществ (в том числе нормализации массы тела), дает выраженный косметический эффект, проявляющийся в повышении тонуса кожи, разглаживании морщин, улучшении кровообращения [19]. В 2020–2021 гг. проводилось двухэтапное рандомизированное контролируемое исследование с параллельными группами. В исследовании приняли участие 80 женщин, которые были случайным образом распределены в группу рефлексотерапии (n = 40) и контрольную группу (n = 40). Группа рефлексотерапии получала 40-минутные сеансы рефлексотерапии стоп раз в неделю в течение 8 недель. Оценивались наличие боли, усталости, качество сна и эффективность грудного вскармливания. В результате показатели боли в группе рефлексотерапии снизились на 90,9 % на 1-й неделе, на 90,2 % на 2-й неделе и на 59,8 % на 3-й неделе по сравнению с контрольной группой. Боль прошла на 4-й неделе в группе рефлексотерапии и на 7-й неделе в контрольной группе. Группа рефлексотерапии показала снижение уровня утомления на 36,9 %, повышение уровня энергии на 48,0 %, улучшение качества сна на 70,7 % и повышение эффективности грудного вскармливания на 20,2 % по сравнению с контрольной группой (р = 0,05) [22].
7. Психотерапия является одним из самых важных методов реабилитации после родов [23][24]. Частыми осложнениями послеродового периода выступают аффективные расстройства [25][26]. Послеродовая депрессия наблюдается у 5–60,8 % женщин. Стоит отметить, что у каждой второй женщины, страдающей психоэмоциональным расстройством, заболевание остается невыявленным. Около 40 % сталкиваются с рецидивом депрессии в следующих беременностях и дальнейшей жизни. Своевременная диагностика эмоционального расстройства дает возможность провести адекватную психотерапевтическую коррекцию состояния [27]. На базе послеродового отделения городской клинической больницы им. С. С. Юдина проводилось исследование родильниц в первые 3 суток после родов. Критериями исключения из исследования были наличие рекуррентного депрессивного расстройства, шизофрении, шизоаффективного психоза, тяжелой соматической патологии, страдание алкоголизмом или другими привычными интоксикациями. При выявлении послеродовой депрессии пациенткам проводилось двадцать индивидуальных сессий когнитивно-поведенческой терапии. Около трети (29,4 %) родильниц по прошествии 8 недель терапии достигали ремиссии, каждая вторая (52,9 %) – к 12-й неделе, к 20-й неделе все пациентки с установленной депрессией в послеродовом периоде выходили в ремиссию [27].
8. Технологии виртуальной реальности (VR-технологии)широко используются для уменьшения острой и хронической боли, воздействуя на механизм ее восприятия. Отвлечение внимания при помощи изображений виртуальной реальности помогает уменьшить интенсивность болевых ощущений и связанную с ней тревогу [28]. Например, приложение BirthVR может использоваться в комплексе реабилитации после родов посредством представленных в нем медитаций. На выбор предлагаются медитации с различным ландшафтом на фоне: пляж, подводный мир, горы. Продолжительность медитации 25–30 минут.

Другой пример – программа для рожениц в Cedars Sinai Hospital в Лос-Анджелесе. Виртуальная реальность представляет собой совокупность медитаций на фоне различных пейзажей. Согласно полученным результатам у всех участниц программы, использовавших виртуальную реальность, отмечалось снижение уровня тревожности и болевого синдрома [29].

9. Цифровые технологии позволяют проводить реабилитационные мероприятия в очном и дистанционном формате, обеспечивают доступ к обучающим видеоматериалам, методическим инструкциям и консультациям с лечащим врачом [30].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лечебная гимнастика, физиотерапия (в т. ч. гидротерапия), остеопатия, массаж, рефлексотерапия, психотерапия, цифровые технологии и технологии виртуальной реальности способствуют улучшению качества жизни и помогают повысить эффективность восстановления физического и психоэмоционального состояния женщин в послеродовом периоде. Каждой женщине после родов для эффективного восстановления необходим персонифицированный комплекс реабилитационных мероприятий, разработанный акушером-гинекологом, физиотерапевтом и медицинским психологом.